诊断
一、确定错牙合畸形的类型：正畸诊断就是对患者的一般资料、临床检查、X线检查、模型测量分析、头影测量分析等进行全面综合分析而取得的最终结论，因此完整的诊断应包括下列内容：①根据所收集的全部病史资料和临床检查所得，分析形成错牙合畸形的因素和机制；②根据错牙合畸形的临床表现，结合畸形的形成因素和机制，确定畸形的类型；③拟定出合理矫治设计方案和推测预后。
二、推断预后：错牙合畸形矫治的预后，与患者对畸形的认识、合作程度、畸形的类型、严重程度、矫治方法和矫治器的选择、治疗时机的把握以及所处医疗条件和医师的技术水平有着密切关系。错牙合畸形矫治预后对患者治疗信心的建立非常重要，能够起到缩短疗程、提高疗效的作用。因此，治疗前应与患者和其家长进行充分的交流沟通、使患者完全知情同意，医患间互相达到充分的理解和认识，以便在治疗过程中，取得患者最佳的配合。
矫治计划
区别适应证与非适应证
某些由生长发育形成的暂时性错牙合及不良习惯造成的错牙合，大多可以自行调整，应暂作观察。确定不能调整者，方可进行治疗。
1. 乳牙期（3~6岁）须及时治疗的畸形有：①下颌明显前突，前牙反牙合；②后牙反牙合；③严重深覆牙合，远中牙合；④一切妨碍牙合、颌、面正常发育及正常功能的不良习惯及其所造成的错牙合畸形。
由于乳牙牙合后期，乳牙根开始吸收，此时矫治会加快牙根的吸收，造成乳牙过早脱落。因此，此时不宜治疗，可进行暂时观察。
2. 替牙期（7~12岁）适应证：①前牙反牙合；②后牙锁牙合，反牙合；③第一恒磨牙严重错位；④个别牙严重错位（包括因多生牙而引起的）；⑤上下牙弓间关系错乱；⑥不良习惯未破除造成的各类错牙合；⑦上中切牙间隙在尖牙已萌出而不能关闭者。
替牙期牙、牙合不稳定、变化大，情况复杂，难以诊断。
3. 恒牙期（12~18岁）第二恒磨牙于12岁左右若萌出为矫治的最佳时期。因第二恒磨牙萌出后，牙弓及面部宽度不再增加或增加甚微；牙合的发育基本上已达最后阶段；第三磨牙萌出尚需时日，且萌出对牙弓及面部改变的影响甚微。因此，这个时期对错牙合畸形的诊断比较明确而肯定，可以积极进行治疗。
正畸治疗与年龄、性别的关系
正畸治疗没有年龄的限制，只是青春迸发期是最重要的生长发育快速期，颌骨也在发育中，骨质生长活跃、改建快，因此矫治效果较好，也是正畸矫治的最佳时机。在选择治疗开始时机和矫治方法时，还应考虑到错牙合畸形的类型，如影响生长发育的早期骨性畸形，愈早愈好，可以采用矫形治疗。成年后骨质为代偿性增生，颌骨生长发育停止，矫治效果不如儿童，且时间也长。因此，对一些功能与健康影响大的畸形，也应给予治疗，有些可考虑应用正颌外科来治疗；此外，男女青春期不同，一般女孩较男孩早2年左右，因此女孩矫治的时间应比男孩稍早一些。
健康状况与治疗的关系
口腔局部和全身的健康，对矫治进程及结果有一定的影响。局部和全身状态好、组织变化正常，必然取得较好的矫治效果；局部的炎症和全身慢性病对牙的移动、骨的改建都存在不同程度的影响，一般应在进行局部和全身的治疗后，再进行矫治为宜。
矫治设计与预后评估
1. 确定治疗目标从颌骨和牙列的状态，确定主要的矫治方向，根据牙合关系、牙排列试验等诊断，采用扩弓、减数、减径等原则，以及破除不良习惯等预防方法，为设计作参考。根据诊断，结合患者（或家长）意见和要求，确定矫治目标。
2. 矫治器的选择与牙的移动类型以及年龄阶段有关。
3. 治疗时期的选择要充分利用生长发育的最佳时期。
4. 疗程估计和预后的推断根据错牙合畸形类型，术者所采取的治疗方式、患者合作程度的不同，疗程及预后各不相同。
病历记录
病历记录的重要性
病历不仅是对患者进行检查、诊断、治疗和推断预后的重要资料，也是十分宝贵的医疗资料，更是医疗纠纷裁定的重要依据。医师对错牙合畸形的诊断及矫治设计是否合理，只有通过临床实践来加以检验。病历就是临床实践的记录，因此病历是提高医疗、教学质量和科研水平的基础。同时病历也具有法律效用，正畸医师应该高度重视病历，认真作好记录。
病历记录的要求
①必须坚持严肃、认真和负责的态度。按病历的要求，内容准确、完整地进行记录，每次复诊时均应及时记录。②一般使用蓝、黑笔记载，以利长期保存。③字体不超过格线，空缺的项目画斜线。④字迹工整、清楚，不得涂改、剪贴。⑤记录内容应简明扼要、条理清晰、重点突出。⑥规范使用汉字，文词贴切、简练、通顺，标点符号正确。⑦记录者必须签名，如签名者系实习生、进修生或研究生，其指导老师必须同时签名。
病历记录的内容
1. 一般项目 患者姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业、籍贯、联系方法、监护人等，年龄应记录实足年龄。要记录详细联系地址和电话，以便随访。
2. 病史 包括主诉、现病史、既往史、家族史、传染病史、过敏史等。
3. 检查 包括一般检查和专科检查。
4. 分析和诊断 资料的综合分析和错牙合畸形的初步诊断。
5. 会诊 专家会诊意见。
6. 计划与步骤 矫治设计、治疗计划、实施步骤、预后分析、治疗所需的大约时间及费用。
7. 讨论 与患者及其监护人讨论矫治方案、计划、预后情况、花费时间、费用等问题的情况。
8. 签名 患者及其监护人对矫治方案的接受情况，并签名。
9. 复诊记录 应记录患者对矫治的主观反应，包括被移动的牙是否有疼痛、软组织是否有损伤或压痛，以及矫治器固位情况等，了解患者是否能够坚持戴用矫治器，配合治疗情况。客观检查包括牙体、牙周有无不良反应、牙齿移动情况、咬合关系、错牙合畸形改善情况，矫治器是否合适以及是否更改诊断和矫治设计。最后记录复诊的处理、对患者的医嘱以及预约下次复诊时间，并签名。
口腔正畸病历
口腔正畸病历
姓名_____ 性别_____ 年龄_____ 病历号_____ 模型号_____ 面相号_____ X线号_____
出生_____年_____月_____日 出生地___________________________________
民族_____ 籍贯_____ 职业_____ 体重_____kg 身高_____cm 婚姻_____
就诊日期_____年_____月_____日起_____年_____月_____日止 治疗时间_____
效果：满意 好转 无变化 中断 药物过敏史_____ 主治医生_____
家庭通信地址_________________________ 电话__________
监护人________ 工作单位________________________
主诉：
现病史：
全身健康状况：
智力状况：
既往史：
家族史
过敏史：
个人发育史及传染病史
鼻咽部疾病：慢性扁桃体炎 慢性鼻炎
口腔不良习惯：吮指_____ 咬唇_____ （上 下） 咬物_____ 吐舌_____ 伸舌_____ 舔牙_____ 口呼吸_____ 偏侧咀嚼_____ 吮颊_____ 前伸下颌_____
不良习惯起止时间
乳牙情况：早失———︱——— 滞留———︱——— 龋齿———︱———
恒牙情况：早失———︱——— 龋齿———︱———
喂养：母乳 人工 混合
发育：正常 不正常
体格检查：
1. 口腔检查
（1）口腔卫生：好 中 差
龋齿———︱——— 滞留乳牙———︱——— 早失牙———︱———
（2）牙合关系：①中性 ②中性偏近中 ③近中尖对尖 ④完全近中 ⑤近中超过一个牙尖 ⑥中性偏远中 ⑦远中尖对尖 ⑧完全远中
（3）前牙覆牙合：正常 深覆牙合：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 咬伤牙龈：+ -
（4）前牙覆盖：正常 深覆盖：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
（5）牙列拥挤：上牙弓：无 有（Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°） 下牙弓：无 有（Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°）
（6）牙间隙：上牙弓：无 有
（7）开 牙合：无 有（———︱———） Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
（8）错位牙齿：
反 牙合 ———︱——— 唇颊向———︱——— 低 位———︱———
下颌后退：可 否
开 牙合———︱——— 舌腭向———︱——— 高 位———︱———
对刃牙合———︱——— 拥 挤———︱——— 倾 斜———︱———
锁 牙合———︱———（正 反） 间 隙———︱———
多生牙———︱———
发育不良————————— 扭 转————︱————
先天缺失————︱————
其他：_____________________________________________
（9）牙弓：协调 不协调：
上牙弓：对称 不对称 上牙弓：前突 后缩 内收 外展
下牙弓：对称 不对称 下牙弓：前突 后缩 内收 外展
（10）中线：上（正 左偏_____cm 右偏_____cm） 下（正 左偏_____cm 右偏_____cm）
（11）纵牙合曲线：上（正常 平坦 过陡 反向） 下（正常 平坦 过陡 反向）
（12）齿槽突：上：丰满 欠丰满 凹陷 下：丰满 欠丰满 凹陷
（13）其他：舌体： 舌系带： 黏膜： 软腭： 扁桃体：
2. 颅面部检查：
对称 颏左偏_____cm 颏右偏_____cm
面中1/3：正常 凹陷 过突
面下1/3：正常 过短 过长
颏唇沟：无 有 明显
开唇露齿：无 有（轻 中 重）
口唇：上：正常 过长 短缩 下：正常 翻卷
3. 颞下颌关节检查：
开口型：无偏斜（↓）；偏左（↘）；偏右（↙）；先垂直再偏左或偏右，铰链运动；其他
张口度：_____mm
弹响：无_____ 有_____ 音质：清脆_____ 摩擦_____
疼痛（无 有）部位___________________________________
| 左 | 右 | |
| 张口期 | ||
| 闭口期 |
4. 模型分析：
5. 影像检查：
（1）发育龄评估：手腕关节片：_______________ 颈椎片：_______________
（2）牙片：根尖炎_____ 牙折裂_____ 牙周炎_____ 根吸收_____
（3）全颌曲面断层片：编号：_____ 日期_____ 所见：_______________
（4）头颅正位定位片：所见：_______________
（5）头颅侧位定位片：无 有（测量分析见表）
X线头影测量分析：
测量结果分析：
诊断：
病因：
机制：
安氏分类：
毛氏分类：
治疗方案：
方案一： 优点： 不足：
方案二： 优点： 不足：
方案三： 优点： 不足：
矫治方法：
疗效估计：好 良 差
失败原因：
治疗心得：
医师签名：
家长/患者签名：
年 月 日
（姚丽芸 杜红芳）
思考题
1. 叙述拥挤度、深覆盖、深覆牙合以及开牙合的分度。
2. 模型测量包括哪些内容？
3. 什么是X线头影测量？它主要有哪些应用？
