正畸固定矫治器:方丝弓矫治器和矫治技术

方丝弓矫治器(edgewise appliance)是由美国医师Angle于1928年首先提出的。矫治力是通过方形矫治弓丝与方形槽沟的紧密接触获得的。方形矫治弓丝是这类矫治器的一个重要特点,因而称之为方丝弓矫治器。

方丝弓矫治器的主要组成部分

方丝弓矫治器主要由带环、托槽、末端颊面管、矫治弓丝及其他附件所组成。

1. 带环(band) 带环主要由不锈钢片或合金金属片制成,粘接在支抗磨牙上,要求与牙齿紧密地黏着,从而发挥良好的固位作用,同时要求其不妨碍咬合,对牙龈无刺激。带环可以通过技工操作而对各个牙个别制作,也可以预制成多种不同大小的预成带环而直接使用。

2. 托槽(bracket) 托槽由不锈钢或生物陶瓷复合树脂制成,是方丝弓矫治器的重要组成部分。托槽中部有容纳弓丝的水平槽沟(slot),槽沟的宽度及深度有两类,一类宽0.018英寸,另一类宽0.022英寸,两种类型的托槽为配合相应规格的方丝弓形所用。托槽按其形态可分为单翼托槽和双翼托槽。双翼托槽与弓丝有较大的接触面,易于对扭转牙的矫正,因而在临床上被广泛使用(图6-47,图6-48)。

方丝弓不同槽沟尺寸托槽(单位:英寸)

图6-47 方丝弓不同槽沟尺寸托槽(单位:英寸)

单、双翼方丝弓托槽

图6-48 单、双翼方丝弓托槽

A. 双翼托槽;B. 单翼托槽

托槽大多是通过黏合剂直接粘接在牙齿上的,此类托槽的背面具有金属网格,以使黏合剂一侧与牙面黏着,另一侧进入网格而与托槽相连。

由于牙齿形态和轴倾程度的不同,以及不同的矫治原则,如拔牙与不拔牙矫治,因而托槽在牙面上的位置不尽相同。托槽在牙面上位置是否正确,将直接影响到矫治效果。因此,对托槽在牙面上的高度、轴倾度及近远中位置均有一些基本要求。

(1)高度:托槽位置的高度是指由牙尖或切缘至托槽沟的牙合向底面间的距离(图6-49)。

托槽在牙面上的轴倾度

图6-49 托槽在牙面上的轴倾度

一般常用高度如下:

099
100

(2)轴倾度:正常排列的牙齿的长轴是具有一定的倾斜度的,因而在托槽粘接时要将这些因素考虑进去。另外在拔牙矫治中,要求牙齿保持良好的平行移动时,也往往要求托槽在牙面上体现一定的轴倾度(图6-50)。

方形和圆形颊面管

图6-50 方形和圆形颊面管

(3)近远中位置:要求托槽的中心与牙冠的唇、颊面中心一致。

3. 末端颊面管 颊面管大多焊接在带环的颊面,现也有直接粘接在磨牙颊面的颊面管,供矫治弓丝末端插入用。颊面管分为插入颌外唇弓的圆形颊面管和插入方形弓丝的方形颊面管(图6-51)。

托槽在牙面上高度的确定

图6-51 托槽在牙面上高度的确定

4. 矫治弓丝 方丝弓矫治器的弓丝要求具有良好的弹性,一般由不锈钢丝和镍钛合金丝制成。在方丝弓矫治器的矫治过程中并不是所有的过程都使用方形弓丝,在第一阶段排齐整平阶段使用圆形弓丝,第二、三阶段使用方形弓丝。所选用的弓丝由矫治内容和使用托槽的槽沟规格共同决定。

5. 其他附件 拉钩、舌侧牵引钩等。

弓丝弯制的基本要求和方法

方丝弓矫治器在矫治弓丝的弯制中,有三个常规序列弯曲,这三个序列弯曲,是按矫治牙作不同方向移动的需要而设计的。在弯制三个常规序列弯曲前,先使用方丝弧度成型器将弓丝形成具有一定牙弓形态的弧度,并确定弓丝的中点(即中切牙中缝点),然后调整弓丝弧度使之与预成图(是统计分析大量牙弓形态而制成的)上的弧度完全一致。

1. 第一序列弯曲是在矫治弓丝上作水平向的一些弯曲,主要有两种基本类型的弯曲(图6-52,图6-53,图6-54)。

上颌弓丝上的第一序列弯曲

图6-52 上颌弓丝上的第一序列弯曲

a. 侧切牙区的内收弯;b. 尖牙区的外展弯;c. 第二前磨牙与第一恒磨牙间的外展弯

下颌弓丝上的第一序列弯曲

图6-53 下颌弓丝上的第一序列弯曲

a. 侧切牙与尖牙区间的外展弯;b. 第一前磨牙近中的外展弯;c. 第二前磨牙与第一恒磨牙间的外展弯

上下弓丝弯制后的协调配合

图6-54 上下弓丝弯制后的协调配合

(1)内收弯:所成弯曲的弧度向内凹。具体弯制方法是用小尖头技工钳夹紧所需作内收弯的部位,在钳子的近中侧将弓丝向舌侧弯,远中侧则向唇侧弯,该部即形成内收弯。内收弯位于上颌两侧侧切牙与中切牙间。

(2)外展弯:所形成弯曲弧度向外凸。具体的弯制方法与内收弯的弯制方法相反,即在钳子的近中侧将弓丝向唇、颊侧弯,而远中侧向舌侧弯。此弯曲位于上下颌两侧侧切牙与尖牙间,上颌第二前磨牙与第一恒磨牙间,下颌第一前磨牙近中面后移0.5mm处,及第二前磨牙与第一恒磨牙邻接部位后1mm处。需要说明的是,上下弓丝末端插入颊面管的部位需作舌向弯曲,用以防止矫治过程中支抗磨牙的近中舌向扭转。下弓丝弯制时其前部的基本弧度应与预成弓形图前部弧段向后离开1mm,以使适应上下前牙间存在的正常覆盖关系。并使完成第一序列弯曲后的上下弓丝能完全协调一致。

具有第一序列弯曲的上下弓丝代表了正常牙弓形态的自然弧度,通过其弹力对轻度舌、唇、颊向错位及扭转的牙进行矫治,对于严重错位牙的矫治则需在此弓丝的基础上另外添加各种矫治弹簧曲后才能完成。具有第一序列弯曲的上下弓丝代表了牙弓自然的生理弧度,因此,弯制后的弓丝应完全保持水平,而不应出现其他任何方向的扭曲。

2. 第二序列弯曲 是矫治弓丝在垂直向的弯曲,这类弯曲用于升高或压低牙齿,另外亦可使牙前倾或后倾。第二序列弯曲包括后倾弯、末端后倾弯、前倾弯及前牙轴倾弯(图6-55)。

上颌弓丝的后倾弯

图6-55 上颌弓丝的后倾弯

后倾弯弯制方法是将小尖头技工钳夹住所需作后倾弯的部位,在钳子远中将弓丝向龈方弯约30°,钳子近中侧将弓丝向牙合方弯30°。前倾弯的弯制则与后倾弯相反,即钳子远中向牙合方弯30°而近中向龈方弯30°。末端后倾弯则在弓丝插入末端管的部位作龈方的弯曲。上下弓丝弯制相同。

临床矫治中选用后倾弯还是前倾弯,是根据不同错牙合而定。后倾弯可以使后牙升高、前牙压低,同时有防止支抗牙前倾的作用。因而常用于前牙深覆牙合或需移前部牙齿向后的一些病例。此弯常放置在第一、第二前磨牙及第一恒磨牙的近中部位。末端后倾弯其作用与后倾弯相同,只是放置的部位不同。前倾弯的作用与后倾弯相反,即使前牙升高、后牙压低,故常用在前牙开牙合的病例中。

第二序列弯曲中的末端后倾弯,几乎是除前牙开牙合外所有错牙合矫正的常规弯曲。其作用是当此弯完全插入末端颊面管后,前部的弓丝位置是位于前牙的龈方,当将弓丝就位于前牙托槽槽沟时,其弓丝对前牙产生向龈方的力,从中起到压低前牙的作用。而同时,末端后倾弯对磨牙产生向后向牙合方的力,可防止磨牙矫正过程中的前移或前倾,增加了磨牙支抗。在弯有末端后倾弯的弓丝插入末端颊面管时,在前磨牙区的弓丝位置亦在托槽龈方,因此,此时若将弓丝就位于前磨牙托槽槽沟内则可使前磨牙压低,使前牙覆牙合加深。因此,对于需打开咬牙合的患者则要在前磨牙区同时弯制后倾弯,使具有末端后倾弯的弓丝在前磨牙区的位置于托槽牙合方,这样当弓丝就位于前磨牙托槽槽沟时,使前磨牙产生向牙合向移动的力。此力与前牙压低之力结合,就能加速咬合的打开和覆牙合的减小。临床上常用的反Spee曲线的摇椅弓也属于第二序列弯曲(图6-56)。末端前倾弯及前倾弯一般在前牙开牙合病例中使用,其作用正好与后倾弯相反。

摇椅弓

图6-56 摇椅弓

第二序列弯曲中,上颌弓丝还包括切牙区的轴倾弯,轴倾弯只在上中切牙和侧切牙部位弯制,使矫治过程中,切牙保持正常牙合时的轴倾度,以维持切牙的良好外观。

轴倾弯的弯制方法是以小尖头技工钳夹于上颌矫治弓丝的中点(上中切牙中缝),在钳子的近远中均作牙合向弯曲、然后钳子移至弓丝的中切牙与侧切牙之间的部位,在钳子近中向龈方弯曲,钳子远中向牙合方弯曲,牙合向的弯度应大于龈向弯度,因正常牙合侧切牙的轴倾度大于中切牙的轴倾度。下切牙一般不作轴倾弯,因为正常牙合下切牙的轴倾角不大。

第一、二序列弯曲,在方丝弓矫治技术的应用中,可在圆形弓丝或方形弓丝上弯制。

3. 第三序列弯曲该序列弯曲只能在方形弓丝上完成。这类弯曲是在方形弓丝上做转矩,从而产生转矩力。转矩力主要是对矫治牙作控根移动,使牙根作唇(颊)或舌向的移动,同时可在拔牙矫治病例中使牙齿保持平行移动。

转矩可分为根舌向转矩及根唇(颊)向转矩。由于转矩力本身存在一对力偶,对牙齿施以根舌向转矩力的同时可使牙根舌向移动及牙冠唇(颊)向移动;而对牙施以根唇(颊)向转矩力时,可使牙根唇(颊)向移动及牙冠舌向移动。

在矫治弓丝上作转矩弯曲时,需要有两把专用的转矩钳,以上前牙根舌向转矩为例,将2把转矩钳以钳头相对的方向夹住弓丝需进行转矩弯曲的部位,左手持钳夹于所需加转矩力弓丝之远中侧,钳头方向朝唇侧,右手持钳夹于所需加转矩力弓丝之近中侧,钳头方向应向舌侧,两钳子的头部相互靠上,左手钳子夹紧弓丝不动,右手钳子在夹紧弓丝的情况下作向龈向的旋转,形成转矩,此转矩可引起上前牙牙根的舌向移动,转矩力的大小与所作旋转的程度有关。若左手钳子夹紧弓丝不动,右手钳子夹紧弓丝作牙合向旋转,此时形成的转矩为上前牙牙根的唇向移动(图6-57)。

上切牙根舌向移动的转矩力

图6-57 上切牙根舌向移动的转矩力

转矩弯曲可在弓丝的前牙段、后牙段或局部牙位上进行,做何方向转矩则要根据牙需要移动的方向而定。

第三序列弯曲即转矩弯曲是方丝弓矫治器中的一个主要特点。以控制上切牙牙根向舌侧移动为例,在矫治弓丝上做了根舌向转矩后,方形弓丝与托槽槽沟间已从原来方向一致,而被弯为形成了一定的转矩角,要将弓丝作旋转后才能置于槽沟内,弓丝进入槽沟后由于弓丝局部形成了根舌向转矩力,使牙根向舌侧移动,牙冠向唇侧移动,靠近牙冠处形成了一个转动中心。此时若在牙冠上加上一个牙冠向舌侧移动的力,则就完成了牙齿的整体移动,当我们在内收上前牙时,往往就利用了这一特点。

方丝弓矫治器常用的各种弹簧曲

在方丝弓矫治器的应用过程中,为排齐牙及关闭拔牙间隙等,需要在弓丝上弯制各种形状的弹簧曲作为加力单位,常用的弹簧曲有以下几种。

1. 垂直开大曲 主要用于开拓间隙和使牙作舌向、唇颊向、扭转、升高、压低等移动。

2. 垂直闭合曲 主要用作关闭间隙。

3. 带圈垂直曲 比垂直曲弹性更好,力温和、持久。可分为带圈垂直开大曲和带圈垂直闭合曲。

4. 水平曲 用作压低、升高及扭正牙齿,并可作为颌间牵引拉力钩用。临床上用于矫正开牙合、反牙合等的多曲唇弓(MEAW)就是由多个水平曲组成。

5. 匣形曲 主要用作升高、压低及正轴。

6. 欧米茄曲 常在弓丝末端作为与颊管末端结扎之用,有增加支抗的作用。

7. 小圈曲 作牵引钩用。

以上各曲既可在圆形弓丝上弯制,也可在方形弓丝上弯制。既可单独使用,也可几种曲组合应用(图6-58)。

各类弓丝弹簧曲

图6-58 各类弓丝弹簧曲

A. 开大垂直曲;B. 连续开大垂直曲;C. 闭合垂直曲;E. 带圈开大垂直曲;F. 水平曲;G. 带圈水平曲;H. 匣形曲;I. 欧米加曲;J. 小圈曲

方丝弓矫治器的临床基本矫治步骤

由于错牙合畸形在临床上的表现多种多样,决定了方丝弓矫治技术方法的灵活性和多样性,但因矫治目标是一样的,因此矫治步骤存在一定的共性。下面以拔除第一前磨牙矫治安氏Ⅱ类错牙合为例叙述方丝弓矫治技术的基本矫治步骤。

1. 排齐和整平 主要是将上下牙弓中的错位牙排列整齐和将上下牙弓平整,排齐错位牙可先用镍钛圆丝,逐步换成不锈钢圆丝。可视牙齿错位严重的程度,设计弯制合适的弹簧曲或第一、第二序列弯曲,弓丝与错位牙结扎后即可对牙施以矫治力,使牙逐渐随弓丝的形状移动,而达到排齐牙齿的目的。弓丝很难就位时可用弹力线或弹力圈结扎。平整牙弓可根据具体情况弯制加有整平牙弓牙合曲线的弓丝,如摇椅弓,当此类弓丝与错位牙结扎后可整平异常牙牙合曲线,进而平整牙弓(图6-59)。

排齐牙齿

图6-59 排齐牙齿

A. 排齐前;B. 排齐后

2. 关闭拔牙间隙 此阶段可用直径较粗的圆形弓丝,也可用规格小些的方形弓丝,弯制具有第一、第二序列弯曲后插入末端颊面管,要求所有牙均完全入槽沟结扎,根据患者覆牙合覆盖及拥挤的程度,可设计合适的增强支抗之措施。该阶段包括拉尖牙向远中和内收切牙两个内容。

(1)拉尖牙向远中:用链状牵引圈或螺旋弹簧拉尖牙向远中(50~80g力),关闭拔牙间隙,即使尖牙与第二前磨牙接触,此阶段要同时确定好上颌中线的位置(图6-60)。

橡皮链拉尖牙向远中

图6-60 橡皮链拉尖牙向远中

A. 治疗前;B. 治疗后

(2)切牙舌向移动矫治深覆盖:此阶段要求用较粗规格方形弓丝,在两侧侧切牙远中弯制可关闭间隙的弹簧曲。为使切牙能整体舌向移动,需在切牙部位的弓丝上做根舌向之转矩,加上弹簧曲施于切牙牙冠向后移动的力量,形成一个复合力,从而达到切牙的整体后移以实现矫治前牙的深覆盖的目的(图6-61)。

关闭曲内收上前牙

图6-61 关闭曲内收上前牙

(3)调整上下牙合间关系:在矫治深覆盖时,应考虑同时调整牙合关系。一是利用下颌拔牙间隙来调整牙合关系,二是利用颌间牵引方法来调整牙合关系,也可两种方法同时使用。此时要注意对齐上下中线(图6-62)。

精细调整阶段

图6-62 精细调整阶段

(4)牙位及牙合关系的精细调整:当牙齿排列整齐、拔牙间隙关闭、上下牙合关系正确后,需对上下牙弓的形态、少数个别牙的牙位及上下牙合接触进行进一步调整。此时需用方形弓丝弯制理想弓丝,使牙齿的位置能够调整到良好的功能位。

(5)保持:矫治基本完成后,可先去除上下弓丝,用结扎丝从一端末端颊面管至另一端末端颊面管,将所有托槽进行连续“8”字结扎固定3~4周,检查牙齿及牙合关系确实稳定无变化后,拆除上下全部固定装置戴上下保持器。

方丝弓矫治器具有较高的矫治效能,但由于其结构较为复杂而矫治力又较大,因而主要适用于恒牙列的矫治,对于乳牙列和混牙列的病例则不适合。

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