牙宽度不调的正畸矫正

后牙反牙合

后牙反牙合包括个别、多数后牙反牙合及单侧、双侧后牙反牙合。

病因

1. 牙性因素 乳磨牙早失或滞留引起恒牙上后牙舌向错位或下后牙颊向错位,可以导致个别后牙反牙合;后牙区的拥挤亦可导致个别牙舌侧移位而造成个别后牙反牙合。

2. 功能性因素 ①一侧多数牙龋坏,只能用另一侧咀嚼。日久可导致该侧多数后牙反牙合。②对一侧下颌的不正常压力,如长期一侧托腮的习惯,可使下颌逐渐偏向另一侧,引起另一侧多数后牙反牙合。③替牙期由于咬合干扰引起下颌偏斜,也常引起单侧后牙反牙合。

3. 骨性因素 ①口呼吸患者两腮压力增大,上牙弓逐渐变窄,可引起双侧多数后牙反牙合。②唇腭裂患者,由于上牙弓宽度发育不足或手术后瘢痕的影响,常常表现为双侧后牙反牙合。③巨舌症导致下牙弓过宽,也可引起后牙反牙合。④髁突良性肥大,容易引起下颌偏斜,导致后牙反牙合。

后牙反牙合的危害

个别后牙反牙合对咀嚼功能及颌骨发育影响不大,可能对颞下颌关节有不良影响。多数后牙反牙合对功能、颌面部发育及颞下颌关节均有不良影响。单侧多数后牙反牙合常合并少数前牙反牙合,其下切牙中线、颏部及下颌多偏向反牙合侧,导致颜面左右不对称:后牙反牙合牙数愈多,反牙合的程度愈严重,对咬合的锁结作用及对咀嚼功能的影响也愈大,对颌骨的发育及关节的影响也愈大。多数后牙反牙合合并前牙反牙合,其前颌骨发育不足,颜面的侧面会呈现凹面型。双侧多数后牙反牙合,上牙弓及上颌骨宽度发育受到限制,上牙弓狭窄,患者表现为长面型。

矫治

1. 牙性后牙反牙合的矫治

(1)上后牙舌向倾斜引起的后牙反牙合:①用上颌扩弓矫治器,颊向移动上颌后牙,纠止牙颊舌向的倾斜度,使后牙反牙合得以矫正。常见的上颌扩弓器为分裂基托扩弓器、四圈扩弓簧、V弓扩弓器、上颌螺旋扩弓等(图8-15,图8-16,图8-17)。②对于单侧后牙反牙合,可以使用单侧放置双曲舌簧的上颌单侧牙合垫矫治器、单侧翼上颌活动扩弓矫治器等,注意在健侧增强支抗,防止健侧过多颊向移动。③采用固定矫治器,利用上下颌后牙间的交互牵引来矫正舌侧倾斜的上颌后牙。需要注意的是,在进行交互牵引时,牙弓应换用较粗的弓丝,以避免交互牵引时的反作用力破坏上下牙正常的颊舌向倾斜度。

上颌分裂基托矫治器 上颌后牙牙合垫扩弓器 上颌四圈扩弓簧
图8-15 上颌分裂基托矫治器 图8-16 上颌后牙牙合垫扩弓器 图8-17 上颌四圈扩弓簧

(2)下后牙颊向倾斜引起的后牙反牙合:多采用上下后牙间的交互牵引来矫正。此时,上牙弓应换较粗的弓丝,避免牵引时的反作用力破坏上颌后牙正常的颊舌向倾斜度。

(3)后牙拥挤导致的个别牙反牙合:多通过减数或其他方法创造间隙,利用固定矫治器的弓丝作用,或者配合上下颌交互牵引使其得到矫正。

2. 骨性后牙反牙合的矫治

(1)上牙弓狭窄引起的后牙反牙合:腭中缝闭合以前,多采用上颌扩弓矫治器,如上颌螺旋扩大器,快速扩弓以开展腭中缝,同时配合上后牙的颊向移动,使后牙反牙合得以矫正。腭中缝闭合后,对于轻度上牙弓狭窄的患者,仍可使用上颌扩弓矫治器,多为慢速扩弓治疗,通过上颌后牙的代偿性颊向移动矫正后牙反牙合;严重的上牙弓狭窄引起的后牙反牙合,单纯的扩弓治疗难以打开腭中缝时,只能通过手术辅助上颌快速腭开展或正颌外科手术来矫正。

(2)下牙弓过宽引起的后牙反牙合:对于轻中度下牙弓过宽引起的后牙反牙合,可以通过上下后牙间的交互牵引,使下颌牙代偿性舌向移动来加以矫正,或者通过扩大上颌牙弓使之适应宽的下牙弓,达到矫正后牙反牙合的目的;对于重度下牙弓过宽引起的后牙反牙合,通过单纯正畸的方法缩窄下牙弓比较困难时,通常只能采用正颌外科手术,缩窄过宽的下牙弓,矫正后牙反牙合。在后牙反牙合的矫治过程中,配合牙尖的适当调磨,以利于建立正常的咬合关系。

骨性后牙反牙合,在生长发育期间矫治效果较好,反牙合矫正后可以配合咬肌、颞肌的训练,以巩固矫治效果及建立平衡牙合。另外,后牙反牙合的患者常常伴有牙弓矢状关系的不调,矢状关系不调的矫正可以改善横向关系的不调,也可以加重横向关系不调的程度,在制订治疗计划时应充分考虑这一点(图8-18)。

后牙反牙合正畸前后的对比照片

图8-18 后牙反牙合正畸前后的对比照片

锁牙合

锁牙合是后牙的一种错牙合畸形。根据上下后牙的颊舌位置关系,锁牙合在临床上可分为正锁牙合和反锁牙合。正锁牙合是指上颌后牙舌尖的舌斜面咬合于下颌后牙颊尖颊斜面的颊侧,牙合面无咬合接触,临床较为多见;反锁牙合是指上后牙颊尖的颊斜面咬合于下后牙舌尖舌斜面的舌侧,牙合面无咬合接触,临床上较少见。

正反锁牙合可发生于单侧或双侧。最常见于第二磨牙,前磨牙区的锁牙合也较常发生。

锁牙合的病因

1. 个别牙锁牙合 可因个别乳磨牙早失、滞留或恒牙胚位置异常,以致恒牙错位萌出造成锁牙合。上下第一前磨牙和上下第二恒磨牙的锁牙合较为常见,大多是由于牙弓长度发育不足引起的,是后牙拥挤的一种表现。

2. 单侧多数后牙正锁牙合 常因一侧多数乳磨牙重度龋损或早失,不得不用对侧后牙咀嚼,久之废用侧易形成深覆盖,再发展而成为多数后牙正锁牙合。

锁牙合的危害

1. 降低咀嚼功能 由于锁牙合牙无正常咀嚼功能,患者只能用非锁牙合侧的后牙进行偏侧咀嚼,因此咀嚼功能降低。

2. 颜面不对称畸形 单侧多数后牙的锁牙合,可使患者发生咬合创伤,患者长期单侧咀嚼,从而导致下颌有关肌的异常动力平衡,形成下颌骨左右发育不对称和颜面不对称畸形。

3. 诱发颞下颌关节紊乱病 锁牙合患者下颌侧方运动受限,易诱发颞下颌关节紊乱病。

4. 诱发深覆牙合 多数前磨牙的锁牙合也易造成前牙的深覆牙合。

锁牙合的矫治

锁牙合对咀嚼功能、颌面发育及咀嚼器官的健康影响较大,应尽早矫治。锁牙合的临床表现不同,矫治时需要根据具体情况,采取适当的矫治方法,而不能千篇一律。矫治原则是在升高咬合的前提下移动上下后牙使得颊侧或舌侧解除锁牙合关系,达到正常的咬合。

1. 正锁牙合的矫治

(1)个别牙正锁牙合:多见于上颌后牙颊向错位,同时伴有或不伴有下颌牙舌向错位。

1)上后牙颊向错位或倾斜引起的锁牙合:一般通过上下颌间后牙的交互牵引来矫正。如果下颌牙位置正常,交互牵引时应加强下牙列的支抗。如果患者锁牙合较为严重,交互牵引时容易引起咬合创伤而导致牙松动,矫治时可使用平面导板或牙合垫,使锁牙合牙脱离牙尖锁结,在上下锁牙合牙上各做一带环,在上颌牙带环的颊面及下颌牙带环的舌面各焊接牵引钩一个,用橡皮圈进行上下牙交互牵引进行矫治。当锁牙合矫正后,再逐渐磨去后牙牙合垫,以调整牙由于交互牵引所致垂直向的位置异常(图8-19)。

上下后牙交互牵引矫治正锁牙合

图8-19 上下后牙交互牵引矫治正锁牙合

2)上颌后牙颊向错位或倾斜合并下颌后牙舌向错位或倾斜引起的锁牙合:矫治时希望上颌后牙舌向、下颌后牙颊向移动,因而在交互牵引时,上下颌均使用细而弹性好的唇弓。通过交互支抗,使上下后牙移动达到矫正后牙锁牙合的目的。

(2)单侧上下颌第二磨牙正锁牙合:临床上较多见,以上颌后牙颊向错位为主,下磨牙位置大体正常或轻微舌向错位。治疗前,需拍曲面断层片观察第一、二磨牙的形态、位置及萌出情况。如果同侧的第三磨牙尚未萌出或即将萌出且形态正常,确认能自行调整至正常位置,可将该侧第二磨牙拔除,以便第三磨牙调位于已拔除的第二磨牙位置萌出,与对牙合第二磨牙建立正常牙合关系。如果第三磨牙形态异常或位置不正,通常需要拔除第三磨牙,以便为第二磨牙的矫正创造间隙,矫治方法同个别牙锁牙合(图8-20)。

单侧后牙锁牙合交互牵引

图8-20 单侧后牙锁牙合交互牵引

(3)一侧多数后牙正锁牙合:常见下牙弓狭窄者,锁牙合侧舌向错位严重,上后牙颊侧错位不明显。矫治时戴用平面导板使锁牙合牙脱离牙尖锁结关系。矫治器可设计四圈扩弓簧,使锁牙合侧的下后牙向颊侧移动。也可以设计患侧上下后牙进行多组牙的颌间交互牵引,从而达到预期的疗效。

(4)双侧多数后牙锁牙合:此类患者较少,常见于下颌牙弓狭窄、两侧后牙舌倾严重者。矫治原则也是升高咬合,使锁牙合牙脱离牙尖锁结关系,应用四圈簧扩大上下颌牙弓,并将下后牙扶正,与上颌建立正常咬合关系。

2. 反锁牙合的矫正 ①单个后牙反锁牙合的矫治原则、方法、操作与正锁牙合恰好相反,即可达到矫治效果。②多数后牙反锁牙合临床上较为罕见,最有效的办法是扩大上颌牙弓。但需要注意的是,扩弓时双侧后牙为交互支抗,两侧后牙均向颊侧移动,最适用于双侧后牙反锁牙合的矫治;如果为单侧多数后牙反锁牙合,为防止双侧同时移动,应该在放置扩弓簧的时候,将其偏向移动侧一些,这样锁牙合侧牙移动多一些,而非锁牙合侧牙移动少一些。另外,也可以进行上下颌后牙的交互牵引。

近年来,微钛种植体支抗的应用为后牙锁牙合的矫正提供了一种新的方法。种植体支抗的应用,一方面可以有效地矫正锁牙合,另一方面,也可以有效防止矫正后锁牙合牙的伸长。

3. 锁牙合矫治注意事项 ①由于锁牙合牙无牙合面接触关系,牙尖缺乏生理性的磨耗,矫正后,通常会出现个别牙的早接触。随着生理性磨耗的进行,早接触通常会自动消失;如果早接触在矫治结束后一段时间内持续存在,则需要进行少量的调牙合。②矫正个别后牙正锁牙合或多数后牙锁牙合,都要注意间隙问题。如间隙不足,特别是后牙段需先开拓间隙,如严重拥挤则需配合减数治疗。

病例六

女,20岁

主诉:前牙前突。

检查:面部左右对称,上唇前突。恒牙牙合,双侧磨牙远中关系,尖牙远中关系。上下牙弓中线居中一致,第二磨牙正锁牙合。前牙深覆盖Ⅲ度,深覆牙合Ⅲ度。上牙弓拥挤Ⅱ度,16,26舌向错位,下牙弓无明显拥挤,36,46舌向倾斜。

诊断:安氏Ⅱ类1分类。

矫治设计:

1. 减数拔除14,24。

2. 纠正后牙锁牙合。

3. 排齐牙列,关闭间隙,内收前牙。

矫治过程:疗程共25个月。

1. 拔除上颌两个第一双尖牙,粘接直丝弓矫治器,镍钛丝排齐牙列。

2. 交互牵引纠正后牙锁牙合。

3. 不锈钢方丝配合滑动法关闭间隙,内收前牙。

4. 精细调整咬合关系。

后牙锁牙合正畸治疗病例

图8-21 后牙锁牙合治疗病例

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