嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的一般症状表现与并发症

由于肿瘤所分泌的肾上腺素和去甲肾上腺素的比例不同及肿瘤大小差异等,临床表现常呈多样化。一般肾上腺外嗜铬细胞瘤由于不能或很少分泌肾上腺素,故以高去甲肾上腺素血症和高神经肽类激素血症的临床表现为主,但肿瘤部位不同,其表现也有很大差异。常见的临床表现发生率见下表。

散发性嗜铬细胞瘤的临床表现

散发性嗜铬细胞瘤的临床表现

高血压和交感兴奋导致头痛-心悸-多汗和代谢亢进

80%以上的患者有头痛,表现为严重的前额痛或枕部持续性或搏动性头痛,剧烈而呈炸裂样;心悸常伴有胸闷、胸痛、心前区压榨感或濒死感;有些患者平时即怕热多汗,发作时表现为大汗淋漓、面色苍白、四肢发冷,但也可表现为面色潮红伴有潮热感,多为肿瘤分泌肾上腺素所致。高血压发作时的头痛、心悸、多汗三联征对嗜铬细胞瘤的诊断有重要意义(此时血尿儿茶酚胺明显升高更有确诊价值)。

儿茶酚胺使体内耗氧量增加,基础代谢率上升,出现不耐热、多汗、体重减轻等表现,有时有发热。高血压危象发作时,体温可升高1~3℃,甚至有高热。儿茶酚胺使肝糖原和肌糖原加速分解,促进糖原异生。另外,α2受体有抑制胰岛素释放及对抗外源性或内源性胰岛素降血糖的作用,使血糖升高。一般空腹血糖高于正常者占60%左右,发作期更高,可有糖尿;25%~30%有糖耐量异常,肿瘤切除后血糖恢复正常。少数患者的高血糖可能与嗜铬细胞瘤分泌的ACTH、CRH、GHRH有关。儿茶酚胺促进脂肪分解,使血非酯化脂肪酸增多,患者消瘦,皮下脂肪减少。因持续性高血压加上脂肪代谢紊乱,可诱发动脉粥样硬化及小动脉硬化。有的患者出现晕厥、抽搐、症状性癫痫发作等精神神经症状。

发作性/可诱发性/降压药不敏感性高血压是嗜铬细胞瘤的显著特点

发作性高血压

发作时血压突然升高,持续时间数秒至数分钟不等,长者可达10小时;但间歇期血压正常。高血压是嗜铬细胞瘤患者最常见的表现(90%~100%),高血压可表现为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上有阵发性加重。发作性高血压可因精神刺激、剧烈运动、体位变换、大小便,肿瘤被挤压而诱发。约50%的患者(主要为儿童)表现为持续性高血压,其中半数有阵发性加重。25%~40%患者的高血压是发作性的,间歇期血压完全正常,发作持续时间短则数秒、数分或数小时,长则可达10多个小时甚至数天。一般早期发作较少,随病程的延长越发越频,由数月或数周发作1次逐渐缩短为每天发作数次或10余次,最后可转化为持续性高血压。高血压发作时常伴有典型的三联征(剧烈的头痛、心悸和大汗)表现,伴恶心、呕吐、焦急。发作时血压骤升;而在发作期过后,血压可正常甚至降低。因此,嗜铬细胞瘤患者的血压变化十分迅速(血压的不稳定性),其原因有:①儿茶酚胺的分泌呈发作性;②交感神经反射障碍;③血容量不足。

可诱发性高血压

除了局部刺激、体位、医学干预检查(如动脉插管造影)等诱发因素外,多种药物可诱发高血压发作。阿片制剂、组胺、ACTH、胰高血糖素、甲氧氯普胺(灭吐灵)、沙拉新(saralasin)和泮库溴铵(pancuronium)等均可引起严重的甚至是致死性高血压危象发作。甲基多巴通过增加释放储存于神经末梢的儿茶酚胺而使血压增高,抗感冒药和缓解充血的药物常有拟交感作用,可引起发作;阻止神经末梢摄取儿茶酚胺的药物(如胍乙啶或三环类抗抑郁药)增加循环中儿茶酚胺,使血压增高;故怀疑或已诊断的嗜铬细胞瘤患者应避免使用这些药物。在未诊断嗜铬细胞瘤的患者急诊手术时,芬太尼和肌松剂诱导麻醉也可导致危象发作。

降压药不敏感性高血压

嗜铬细胞瘤患者高血压的另一个重要特点是对常规抗高血压药物治疗无效,但对钙通道阻滞剂和硝酸酯类降压药有部分反应,而对α-肾上腺能阻滞剂的反应良好。高血压是由于分泌过多儿茶酚胺所致,肾上腺素作用于心肌,使心排血量增加,收缩压上升,而其对于除皮肤外的周围血管均有扩张作用,故舒张压未必增高;去甲肾上腺素作用于周围血管引起收缩,使收缩压和舒张压均增高。另外,手术挤压、牵拉肿瘤,使去甲肾上腺素及神经肽Y等大量释放入血,可导致高血压危象。

持续性高血压和恶性高血压见于部分病例

其特点是血压为持续性增高,且收缩压和舒张压均明显增高,高血压的波动性很小。患者除高血压外,往往还有头痛、心悸、多汗、恶心、呕吐、焦急等表现,病程较长者常合并有低热、糖耐量异常(或糖尿病)、蛋白尿、肾功能不全、儿茶酚胺性心肌病等。有些患者的病情进展较快,表现为严重高血压甚至是恶性高血压,可伴有视网膜血管病变、出血、渗出、视乳头水肿、大量蛋白尿和继发性醛固酮增多症,严重时伴有心肾衰竭。

个别病例表现为正常血压/直立性低血压/休克

约有15%的嗜铬细胞瘤患者无高血压发作,其原因可能是:①高血压的发作次数很少,血压升高不剧烈,易被患者忽略;②多次血压测定均在发作的间歇期;③静止型嗜铬细胞瘤可长期无临床表现,更无高血压发作,或因肿瘤既分泌升高血压的去甲肾上腺素和肾上腺素,又分泌降低血压的多巴、多巴胺和VIP等,当以后者的分泌为主时,血压可在正常范围内;④血儿茶酚胺升高,但因儿茶酚胺对儿茶酚胺受体的慢性刺激,儿茶酚胺受体失敏(desensitivity)。

直立性低血压和休克是嗜铬细胞瘤的少见的特殊表现。直立性低血压和休克除与上述的血压的不稳定性有关外,还与肿瘤分泌较多的肾上腺素、多巴、多巴胺、VIP等有关。

嗜铬细胞瘤危象的表现形式各异

高血压危象

较常见。嗜铬细胞瘤高血压危象的特点是血压骤升达超警戒水平或高血压与低血压反复交替发作,血压大幅度波动,时而急剧升高,时而突然下降,甚至出现低血压休克。发作时多伴有全身大汗、四肢厥冷、肢体抽搐、神志障碍及意识丧失。有的患者发生脑出血或急性心肌梗死。其发病机制可能是肿瘤在原有的高儿茶酚胺血症的基础上再阵发性地大量分泌释放儿茶酚胺,影响血管的收缩反射。

高血压-低血压交替危象

少见,其发病机制可能是:①大量儿茶酚胺导致血压急剧上升,同时引起小静脉及毛细血管前小动脉强烈收缩,以至毛细血管及组织发生缺氧,毛细血管通透性增加,血浆渗出,血容量减少;②小动脉强烈收缩后对儿茶酚胺敏感性降低,血压下降;③血压下降反射性引起儿茶酚胺分泌,使血压又迅速回升。如此反复地间歇性释放儿茶酚胺,造成高血压-低血压交替发作。此型危象的临床特点为:血压在短时间内大幅度波动,病情凶险,变化剧烈,患者常因频繁发作而处于极度衰竭状态。易导致脑血管意外、急性心力衰竭、休克,甚至频发心肌梗死等严重后果。

低血压/休克危象

少见。在未经治疗的高血压患者中,低血压/休克危象又称为肾上腺髓质功能衰竭,其发生机制未明,可能的解释有:①嗜铬细胞瘤贮存和释放引起血管舒张的神经肽和肾上腺髓质素(adrenomedullin),极少数患者的低血压是因为肿瘤主要分泌多巴胺,使血管扩张所致,血和尿多巴胺比例明显增高可资鉴别;②肿瘤主要分泌肾上腺素。肾上腺素α受体兴奋作用短暂,故在发作时高血压不明显;另一方面则通过兴奋β受体,使血管扩张导致低血压或休克;③肿瘤出血、坏死或自发性破裂时,儿茶酚胺分泌急剧减少乃至骤停,血管床突然扩张,血容量相对减少而导致血压骤降及休克;④大量儿茶酚胺引起心肌炎、心肌坏死、导致心排出量减少,诱发心力衰竭或严重的心律失常,直至心源性休克;⑤大量儿茶酚胺引起血管过度收缩,微血管壁因缺血缺氧而通透性增高,血浆渗出,有效血容量减少,血压降低。

脑水肿危象

较常见。大量儿茶酚胺可导致脑血管强烈痉挛,紧缩血管床,血流减少和缺血,渗透性增加,继发脑水肿颅内高压。在血压骤升的同时可发生脑出血与蛛网膜下腔出血。由于脑小动脉对血压升高反应过度和视网膜动脉高度痉挛,可致单眼或双眼暂时性失明。

心肌病危象和猝死

少见。儿茶酚胺对心肌有直接毒性作用,可引起心肌退行性变,并伴炎性细胞灶,弥漫性心肌水肿有时可发生心肌纤维变性。病变累及整个心肌,但以左心室最为严重。儿茶酚胺心肌病的临床表现与一般心肌炎相似,主要为急性心力衰竭及严重心律失常,以左心衰竭为常见。由于心肌大量摄取儿茶酚胺后心肌糖原分解增加,儿茶酚胺尚可使窦房结、房室结及传导系统的自主细胞电活动增强,传递速度加快,并加快舒张期除极化速度,有利于异位节律的发生。严重心律失常包括频发室性期前收缩,阵发性心动过速,心室扑动,心室颤动伴阿-斯综合征发作等,其中以快速室性心律失常为最多见,可并发心搏骤停。在高血压发作时大量儿茶酚胺作用于心肌、心脏工作量超过了冠状循环之最大供血量,心肌因此缺血缺氧而发生心绞痛。年龄较大合并冠状动脉硬化者发生率最高。心力衰竭、心律失常及心源性休克是常见的并发症,也是死亡的重要原因。

产科危象

少见。嗜铬细胞瘤患者平时血压正常,但在妊娠中期胎儿逐渐增大,腹内压增高可压迫肿瘤而使症状加重或诱发危象。分娩后对腹部的按摩可诱发危象发作。

胃肠道危象

较常见。主要表现为消化道大出血和急腹症。过量的儿茶酚胺导致胃、肠黏膜血管强烈收缩,甚至引起闭塞性动脉内膜炎或消化道出血。表现为呕血、黑便、血压下降乃至休克。儿茶酚胺亦可使肠蠕动及张力减弱,引起结肠扩张,出现顽固性便秘。由于儿茶酚胺可使胆囊收缩减弱,胆道口括约肌张力增强,从而引起胆汁潴留,形成胆结石的机会增多。

低血糖危象

少见。因为儿茶酚胺具有升高血糖作用,所以嗜铬细胞瘤低血糖很少见。个别患者发生低血糖症可能系儿茶酚胺引起高血糖后,胰岛素过多分泌所致,或与癌肿释放大量IGF-2及胰岛素类似物质有关。低血糖严重者可出现癫痫样大发作。发作时四肢抽搐,意识丧失,伴尿失禁。

高血糖危象

常见。由于儿茶酚胺刺激胰岛α受体能使胰岛素释放减少。儿茶酚胺还作用于肝脏α及β受体,使糖原异生及分解作用加强,周围组织利用糖减少,导致血糖升高(儿茶酚胺性糖尿病)。此类患者在嗜铬细胞瘤发作时常伴有轻度酮症酸中毒。发作终止后尿糖及尿酮体消失,血糖亦可降至正常,发作频繁,病程较长者以及合并原发性糖尿病者即使在不发作期间,其血糖亦升高。

高热危象

较常见。儿茶酚胺可使体内耗氧量增加,基础代谢率上升可达30%~100%,并且全部以热能方式散发,故可出现发热。嗜铬细胞瘤坏死出血可刺激瘤体细胞短时间分泌大量肾上腺素可引起高热。据Connon报道,每毫克肾上腺素可产生210J热量,同时机体内耗氧量增加,皮肤血管收缩,热量不易散发,导致超高热甚至休克。

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