嗜铬细胞瘤的诊断依据

嗜铬细胞瘤的诊断要解决以下3个基本问题:①病因诊断,即确定嗜铬细胞瘤属于家族性、散发性、MEN、Carney复合症或von Hippel-Lindau病的表现之一,如属于遗传性嗜铬细胞瘤,则需要对家族成员进行筛查;②定位诊断,即确定嗜铬细胞瘤的发生部位,并明确是单发性的还是多发性的;③明确嗜铬细胞瘤的良恶性质。

从阵发性高血压/代谢亢进/交感兴奋性增高病例中筛查嗜铬细胞瘤

在临床上,遇有下列情况要想到本病可能,并进行嗜铬细胞瘤筛选:①任何类型的高血压者,尤其是中青年患者及儿童患者的发作性或难治性高血压;②直立性低血压或血压的波动性大(血压可正常或升高);③多汗、潮热、不耐热、心悸等症状不能用甲亢或神经症解释时;④OGTT异常,但不伴高胰岛素血症;⑤消瘦原因不明者;⑥高钙血症;⑦使用甲基多巴、组胺、甲氧氯普胺(胃复安)、胍乙啶类和吗啡类药物出现无法解释的高血压;⑧肾上腺肿块(包括意外瘤);⑨家族成员中患有本病或MEN或神经纤维瘤病者。

在临床上,部分患者的临床表现不典型,因而本病的诊断重点是早期发现那些不典型的嗜铬细胞瘤患者(下表)。Subrumanian等分析135例患者的临床资料,认为下列情况要进行嗜铬细胞瘤的进一步检查:①年龄小于50岁的高血压;②筛选的简便方法是血儿茶酚胺、尿儿茶酚胺和24小时尿甲氧肾上腺素;③如高度怀疑为本病,应进一步做影像检查和动态功能试验;④三相螺旋CT、MIBG扫描和MRI为标准的诊断试验。

典型与非典型嗜铬细胞瘤的比较

典型与非典型嗜铬细胞瘤的比较

注:三联征:指头痛、心悸和多汗;ME:甲氧肾上腺素(metanephrine);MN:甲氧去甲肾上腺素(normetanephrine);影像检查:主要指CT、MRI、PET和123I-MIBG;E:肾上腺素:NE:去甲肾上腺素;DA:多巴胺

血和尿甲氧肾上腺素与甲氧去甲肾上腺素明显升高者应进行定位影像检查。一般嗜铬细胞瘤的诊断步骤可按下图的程序进行。在诊断步骤中,强调生化测定重要性的目的是尽量缩小进一步药理试验和特殊检查的对象,必要时应在症状发作期反复检测血尿甲氧肾上腺素和儿茶酚胺。如超过正常上限2倍以上则可拟诊为嗜铬细胞瘤,并进行动态药理试验。如支持嗜铬细胞瘤的诊断,则进行定位诊断,首选CT扫描,必要时做MRI,如CT及MRI为阴性,则考虑123I-MIBG闪烁扫描、全身MRI或PET-CT。

 一般嗜铬细胞瘤的诊疗程序

一般嗜铬细胞瘤的诊疗程序

注:※指尿去间甲肾上腺素>900μg,或间甲肾上腺素>400μg,或血间甲肾上腺素明显升高

根据家族史和风险度确定遗传性嗜铬细胞瘤候选基因筛查程序

家族性嗜铬细胞瘤的筛选对象是:①副神经节瘤者;②双侧肾上腺嗜铬细胞瘤者;③单侧肾上腺嗜铬细胞瘤伴嗜铬细胞瘤或副神经节瘤家族史者;④单侧肾上腺嗜铬细胞瘤的发病年龄<20岁者;⑤MEN、神经纤维瘤病1型和Von Hippel-Lindau病者。家族性嗜铬细胞瘤的突变基因诊断较复杂,必要时可参考相关诊断步骤(http://www.genetests.org)进行。家族性(或遗传性)嗜铬细胞瘤应该首选分辨是单侧或双侧肾上腺病变,单侧与双侧病变的诊疗程序稍有差别(下图)。
 

 单侧散发性嗜铬细胞瘤的遗传病因诊断和追踪

单侧散发性嗜铬细胞瘤的遗传病因诊断和追踪

注:PCC:pheochromocytoma,嗜铬细胞瘤;NF:neurofibromatosis,神经纤维瘤病;RET:REarranged during transfcction,转染重排;VHL:von Hippel-Lindau disease,von Hippel-Lindan病;SDHB:succinate dehydrogenase subunit,琥珀酸脱氢酶B亚基;SDHD:succinate dehydrogenase subunit D,琥珀酸脱氢酶D亚基。

 双侧PCC病例的遗传筛查

双侧PCC病例的遗传筛查

嗜铬细胞瘤或副神经节瘤的突变基因检测十分复杂,为提高检出质量并节省时间,一般可分为以下4步:①第1步:有家族史的腹部分泌儿茶酚胺的副神经节瘤患者,按顺序对SDHB、SDHD、VHL基因测序,发现突变即终止下一步筛选;②第2步:患者存在双侧肾上腺嗜铬细胞瘤,但无甲状腺髓样癌或甲状腺肿,则先对VHL基因测序,如VHL无突变,再检测RET;③第3步:发病年龄<20岁的单侧肾上腺嗜铬细胞瘤者,按顺序对VHL、RET、SDHB、SDHD基因测序,发现突变即终止下一步筛选;④第4步:发病年龄>20岁的单侧肾上腺嗜铬细胞瘤者,按顺序对SDHB、SDHD基因测序。遗传性交感神经副神经节瘤患者的突变基因检测见下图。

 交感神经副神经节瘤的遗传筛查

交感神经副神经节瘤的遗传筛查

如果在追踪过程中筛选到了任何一种致病基因的种系(胚系,germline)突变,就应该对相应的遗传性肿瘤进行全面检查。但是单侧和双侧遗传性嗜铬细胞瘤患者的遗传病因筛选和追踪是有区别的。嗜铬细胞瘤手术是指保留皮质的双侧肾上腺切除术(cortex-sparing adrenalectomy)或单侧肾上腺全切术。

根据肿瘤生物学行为和标志物确定肿瘤的良恶性

约10%的嗜铬细胞瘤为恶性,目前没有病理组织学与细胞学诊断标准,良恶性嗜铬细胞瘤的鉴别困难,主要原因是目前没有高特异性的判断指标。下列方法有助于两者的鉴别。

提示恶性嗜铬细胞瘤的临床线索

以下情况提示为恶性嗜铬细胞瘤:①进行性消瘦、血沉快者;②复发的嗜铬细胞瘤;③肿瘤直径>5cm,呈分叶状,内部密度不均,或有液化坏死;④异位或多发性嗜铬细胞瘤;⑤术中发现肿瘤呈浸润性生长,边界不清;⑥血儿茶酚胺和尿VMA明显升高,但无高血压和仅有轻度高血压;⑦生长抑素类似物扫描为阴性或显影很差的嗜铬细胞瘤;⑧合并有骨、肝、肺、肾和淋巴结等远处转移的嗜铬细胞瘤。

良恶性嗜铬细胞瘤的病理评价

为在病理形态上鉴别良性和恶性嗜铬细胞瘤,2002年,Thompson等提出肾上腺嗜铬细胞瘤的组织形态分项和计分法(pheochromocytoma of the adrenal gland scoring scale,PASS),将肿瘤形态分成:大细胞巢或弥漫性生长2分,中心性或融合性坏死2分,细胞密集2分,细胞单一2分,梭形细胞2分,核分裂象数>3/10 HPF者2分,不典型核分裂2分,侵入脂肪组织2分,侵犯血管1分,侵犯包膜1分,明显的核异型性1分,核深染1分,共计20分。如肿瘤总分≥4分,则表明该肿瘤具有侵袭性生物学行为的潜能,如总分3~ 4则良性的可能性大,<3可肯定为良性。

良恶性嗜铬细胞瘤的免疫学和遗传学评价

某些血清学、免疫学及遗传学标志在恶性嗜铬细胞瘤表达增加。有研究发现血清嗜铬粒蛋白-A(CrgA)在恶性嗜铬细胞瘤的患者中增高,而且良性肿瘤切除后血CrgA基本恢复正常,但是恶性肿瘤切除后血CrgA不能恢复正常,说明血CrgA浓度具有提示良恶性嗜铬细胞瘤的临床意义。另外,在恶性嗜铬细胞瘤中也观察到嗜铬粒蛋白-B和嗜铬粒蛋白-C的羧基端抗体的显著增高。

恶性嗜铬细胞瘤相关标志物

下列标志物对恶性嗜铬细胞的判断有一定价值。

  1. 细胞周期蛋白抗体:抗原性Ki-67蛋白是一种具有蛋白酶性质的碱性蛋白,是维持细胞周期的绝对必需物质,表达于G1、S、G2、M期的细胞核中。Ki-67核染色与许多癌的生物侵袭性密切相关。MIB-1可作为反映细胞增殖程度的标记物。应用多元素逻辑回归方法分析临床标本后发现,MIB-1与恶性嗜铬细胞瘤显著相关,如果MIB-1标记指数超过3%,则预测恶性嗜铬细胞瘤的特异性100%、敏感性50%。研究发现,MIB-1在恶性嗜铬细胞瘤中的染色阳性率50%,在良性中的染色全部为阴性。
  2. 血管内皮生长因子(VEGF):血管形成是早期肿瘤形成的重要前提,有利于肿瘤的进展和转移。研究发现,术前良恶性肿瘤血VEGF水平均增高,但恶性患者的血VEGF水平显著高于良性患者。肿瘤切除后,血VEGF水平显著下降,因而又可监测肿瘤是否复发。Zielke研究了良恶性嗜铬细胞瘤标本的VEGF表达和血管表面密度,证实在恶性嗜铬细胞瘤中两者显著增高,恶性∶良性分别是37.1%∶20.7%和26.2%∶13.3%。对良、恶性嗜铬细胞瘤标本进行免疫组化染色,发现所有恶性肿瘤显示VEGF中度或强阳性,绝大多数良性肿瘤染色阴性或弱阳性,正常肾上腺髓质全部为阴性,提示当VEGF高表达时,高度怀疑嗜铬细胞瘤为恶性。
  3. S-100蛋白 :S-100蛋白是一种可溶性酸性蛋白,主要存在于肾上腺髓质、神经组织、垂体、颈动脉体和少数间叶组织中,用于恶性黑色素瘤、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等的诊断和鉴别诊断。S-100阳性支持细胞的缺失是预测恶性嗜铬细胞瘤的阴性标记物。在Tatic的试验中,良性嗜铬细胞瘤中S-100阳性支持细胞的存在率高,占90%(29/32),而恶性肿瘤中S-100阳性支持细胞往往缺失。
  4. 细胞凋亡相关基因 :p53、bcl-2和Rb,p53既是细胞凋亡中的调控因子,也是一种抑癌基因,在50%以上的恶性肿瘤中此基因皆有突变。正常细胞中p53蛋白水平低,随着DNA破坏和细胞损伤信号的增加而升高,因此,p53阳性说明细胞预后不良。在恶性嗜铬细胞瘤中p53基因突变的发生率相对较高,提示p53突变在恶性嗜铬细胞瘤的形成中起重要作用,可作为预测恶性的参考指标,并有助于预测嗜铬细胞瘤的恶性行为。bcl-2是一种原癌基因,参与细胞凋亡的调控。正常和增生的滤泡多为阴性,肿瘤性滤泡多为阳性。恶性嗜铬细胞瘤bcl-2的表达显著高于良性肿瘤,如果结合p53作为共同标记物,则预测恶性嗜铬细胞瘤的能力更强。视网膜母细胞瘤(Rb)基因蛋白广泛存在于神经内分泌系统中,良性嗜铬细胞瘤阳性表达,恶性肿瘤不表达或弱表达,说明不表达RB基因蛋白的嗜铬细胞瘤具有恶性倾向。
  5. 环氧化酶-2(cyclooxygenase-2,CoX-2):可通过促进细胞增殖、抑制细胞凋亡、促进肿瘤血管形成等多种机制,参与调节肿瘤发生和发展过程,CoX-2在正常肾上腺髓质中表达阴性,在恶性嗜铬细胞瘤中的表达为强阳性,在良性嗜铬细胞瘤为弱阳性,有显著性差异,提示CoX-2可能是一种预判嗜铬细胞瘤良恶性的指标。
  6. 类肝素酶(heparanase):与肿瘤的侵袭、转移密切相关,可能是一种预判嗜铬细胞瘤良恶性的指标,对heparanase-1高表达的嗜铬细胞瘤患者要进行更加严密的跟踪随访。
  7. 染色体及相关合酶异常:恶性肿瘤中染色体6q的缺失率高达60%,良性为21%,两者的差异有显著性;恶性肿瘤染色体17p的缺失率是50%,良性为21%,提示染色体6q和17p的缺失意味着恶性嗜铬细胞瘤的可能性大。而应用免疫组化方法对比研究良性和恶性嗜铬细胞瘤的拓扑异构酶Ⅱα表达,恶性病例拓扑异构酶Ⅱα的过度表达显著高于良性病例,说明此酶的过度表达可用于嗜铬细胞瘤恶性行为的预测。另外,SDHB也与恶性嗜铬细胞瘤相关,而6种转移抵抗基因nm23-H1、TIMP-4、BRMS-1、TXNIP、CRSP-3、E-Ca在恶性嗜铬细胞瘤中显著下调。
  8. 端粒酶(telomerase)及人端粒酶反转录酶(hTERT):端粒酶是一种维持端粒长度的反转录DNA合酶,端粒酶活化是细胞获得永生的必须途径,而细胞永生化是恶性肿瘤发生、发展的重要步骤。运用免疫组化方法检测肾上腺嗜铬细胞瘤组织端粒酶活性的表达,发现人端粒酶反转录酶免疫组化染色阳性率恶性嗜铬细胞瘤为100%,良性嗜铬细胞瘤为7%,提示端粒酶活性增高是潜在恶性肾上腺肿瘤的一个重要标识。
  9. 存活素(survivin):是对细胞分裂和凋亡起重要调控作用的凋亡抑制蛋白,存活素的过度表达与凋亡减少、肿瘤侵袭、复发及低存活率相关,有研究发现在恶性嗜铬细胞瘤存活素的表达显著增高。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/3853.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学