糖尿病合并高血压的治疗

合理地控制糖尿病可能使高血压的预后改善。反之,适当地治疗高血压又可能使糖尿病性肾病发生率减低或使其恶化进度减慢。但不少降压药对糖尿病又可能有不良作用,因此,在使用时必须慎重考虑。目前认为糖尿病患者的血压如果超过18. 7/ 12kPa(140/90mmHg)即可诊断并应给予治疗,而血压应该控制在130/85mmHg以下,有合并症者应控制在16. 7/10kPa(125/75mmHg)以下。CAPPP试验显示:舒张压降低5~6mmHg,可使冠心病的危险性下降42%,脑血管病发病的危险性下降14%。

糖尿病合并高血压患者的治疗措施可包括以下两个方面:

非药物治疗

由于常用药物在降低血压的同时,可引起低血压、电解质紊乱、使糖尿病恶化等很多副作用,所以对糖尿病尤其是伴有肥胖与高胰岛素血症患者非药物治疗尤为重要。非药物治疗糖尿病合并高血压患者的措施包括以下几方面。

一、减轻体重:2型糖尿病患者多数超重或肥胖,保持标准体重是糖尿病治疗措施之一,减轻体重有利于降低血糖和血压,调节异常血脂。因此,所有体重超过正常的高血压患者应制订一个体化的减轻体重的监控计划,包括减少每日总热量的摄入量,同时配合适当运动,才能减轻体重,纠正肥胖。减肥药物应谨慎使用,因为有些减肥药物可升高血压,有的药物也可增加心脏瓣膜病变的危险或肺动脉高压等。

二、限制钠盐的摄入:钠常以食盐的形式被人们摄入,日常摄入食盐的多少与血压水平密切相关。对盐摄入的个体血压反应很大,临床多因素分析表明钠盐摄入减少到75~100mmol/d(1. 6~2. 4g/d),可以降低血压几周到几年。这些作用对于老年人更明显。因此,每天钠盐的摄入量渐减少至每日必需量,一般每天4~6g。一系列的试验表明,中等量的限盐饮食可减少抗高血压药的需要量、降低利尿药所致的钾丢失、逆转左心室肥厚、通过降低尿钙以预防骨质疏松及肾结石发生的风险。

三、戒烟:众所周知,吸烟是动脉粥样硬化和心血管疾病的重要危险因素,在抗高血压治疗时继续吸烟不能全面地防止心血管疾病,每吸一支香烟能使血压明显上升。因此,避免任何形式的吸烟是非常必要的。

四、限酒:过量的酒精摄入是高血压的危险因素,并能对抗抗高血压治疗的疗效,也是脑卒中发生的危险因素。因此,应该限制酒精的摄入量,每日酒精摄入量白酒不超过10ml、啤酒不超过100ml、不含糖类的葡萄酒不超过40ml。

五、少饮咖啡:咖啡因可以迅速地升高血压,人体对此升压作用可迅速产生耐受性,因此,应该少饮咖啡。

六、注意饮食的调节:饮食宜少食动物脂肪,多食新鲜蔬菜和富含高膳食纤维素的食物,注意补充富含微量元素钾、镁及钙等的食品。

七、纠正血脂异常:糖尿病常伴有脂质代谢紊乱,脂质代谢紊乱是动脉粥样硬化和冠心病的独立危险因素,纠正脂质代谢紊乱是抗高血压治疗的重要措施之一。

八、保持良好心情:情感应激可以显著升高血压。一个在美国人中进行的试验研究认为,在3个月的放松治疗中,可见收缩压和舒张压均可降低。因此,保持心情愉悦、思想开朗、凡事豁达,利于降低血压。

以上措施只要持之以恒,即使不用降压药物,部分糖尿病合并高血压的患者血压也能降低。

药物治疗

糖尿病合并高血压的患者在非药物治疗1~2个月,血压控制仍不满意者,有必要加用降低血压的药物治疗,以使血压控制在允许的范围内。

降压药的分类

目前降低血压的药物种类繁多,大体可分为利尿剂、交感神经阻滞剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、α受体阻滞剂等,各种降压药的副作用见下表。

降压药的分类及副作用

降压药的分类及副作用

各类降压药物的特点

1)利尿剂:氢氯噻嗪(常用的有双氢克尿塞、hydrochlorothiazide)、美托拉宗(metolazone)、布美他尼(bumetanide)、托拉塞米(torasemide)、阿米洛利(amiloride)、氨苯蝶啶(三氨蝶啶、triamterene)、呋塞米(呋喃苯胺酸、furosemide)、依他尼酸(利尿酸、ethacrynic acid)、吲达帕胺(寿比山、indapamide)。

该类药物主要的副作用为诱发或加重代谢异常,如低钾血症、低镁血症、高钙血症、尿素氮升高、血脂异常、胰岛素抵抗等。血清钾和镁的降低又可使胰岛素的分泌减少及增加胰岛素抵抗、血糖升高和血脂异常,也可引起心律失常和增加外周血管阻力,还能引起血尿、阳痿等。噻嗪类利尿剂对代谢的影响与药物剂量有关,小剂量时可使以上副作用减少或不出现。但噻嗪类利尿剂对血脂的影响,如总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-胆固醇、极低密度脂蛋白-胆固醇的升高,则与药物的剂量无关。因此,对于伴有高脂血症、心律失常、低钾血症、肾功能不全的糖尿病患者,利尿剂不宜作为首选降压药。

2)β肾上腺素受体阻滞剂:常用的有普萘洛尔(propranolol、心得安)、噻吗洛尔(timolol、噻吗心安)、拉贝洛尔(labetalol、柳胺苄心定)、纳多洛尔(nadolol、萘羟心安)、阿替洛尔(atenolol、氨酰心安)、索他洛尔(sotalol、甲磺胺心定)、布拉洛尔(bupranolol、氯甲苯心安)、吲哚洛尔(pindolol、心得静)、氧烯洛尔(oxprenolol、心得平)、阿普洛尔(alprenolol、心得舒)、托利洛尔(toliprolol、甲苯心安)、卡波洛尔(carbonolol)、妥拉洛尔(tolamolol、胺甲苯心安)、美托洛尔(metoprolol、美多心安)、倍他洛尔(betaxolol、倍他心安)、醋丁洛尔(acebutolol、醋丁酰心安)、喷布洛尔(penbutolol)、塞利洛尔(celiprolol)、比索洛尔氢氯噻嗪(bisoprolol fumarate and hydrochlorothiazide)、奈必洛尔(nebivolol)等。

对心率较快而心功能正常的年轻糖尿病患者效果较好。但β2受体阻滞剂对胰岛素分泌有调节作用,β受体阻滞剂能使β细胞分泌胰岛素减少。因此,在使用非心脏选择性β受体阻滞剂时,可导致糖尿病患者的血糖控制不良、血糖升高,甚至发生高血糖高渗性昏迷。此外,β2受体阻滞剂能够掩盖低血糖症状,还能使患者对低血糖反应的生理性调节延迟。心脏选择性和非选择性β受体阻滞剂可引起TG升高,HDL-C下降,非选择性β受体阻滞剂可抑制β受体对血管平滑肌舒张的调节,并导致潜在性周围血管病变的进一步恶化。β受体阻滞剂对心脏有负性肌力作用,能使心排出量减少。因此,心功能不全者慎用。普萘洛尔也不宜用于支气管哮喘、糖尿病性心肌病变、心功能不全者;普萘洛尔还可诱发高血钾。

3)α受体阻滞剂:目前应用的有可乐定(clonidine、catapres、可乐宁、氯压定)、哌唑嗪(prazosin、Minipress)、特拉唑嗪 (terazosin、Hytrin)、阿夫唑嗪(alfuzosin)、布那唑嗪(bunazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)、妥拉唑林(tolazoline)、萘哌地尔(naftopidil)、甲磺酸酚妥拉明(phentolamine mesilate)、盐酸特拉唑嗪(terazosin hydrochloride)等。

此类药物对胰岛素和糖代谢无不良影响,能使血浆总胆固醇、甘油三酯、极低密度脂蛋白-胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇降低和高密度脂蛋白-胆固醇升高。偶可引起水钠潴留。中枢性α受体阻滞剂如可乐定对空腹血糖及餐后血糖、血脂均无影响。周围性α受体阻滞剂如哌唑嗪,在使平均动脉压、左心室充盈压、左心房压和全身血管阻力下降的同时,对肾功能不全者的肾小球滤过率无影响,但可产生直立性低血压,并有潴钠作用。

4)α、β肾上腺受体阻滞剂:有卡维地洛(carvedilol)、拉贝洛尔(labetalol)、盐酸阿罗洛尔(arotinolol hydrochloride)等。

5)钙通道拮抗剂:目前应用的有硝苯地平(硝苯吡啶、心痛定、利心平、nifedipine)、氨氯地平(阿莫洛地平、络活喜、amlodipine)、非洛地平(felodidine)、拉西地平(lacidipine、又名Lacidil)、尼群地平(nitredipine)、依拉地平(isradipine、导脉顺)、尼索地平(Nisoldipine)、地尔硫䓬 (diltiazem)、维拉帕米(verapamil)、尼卡地平(nicardipine)、尼莫地平(nimodipine)、尼鲁地平(niludipine)、西尼地平(cilnidipine)、乐卡地平(lercanidipine)、巴尼地平(barnidipine)、苯磺酸氨氯地平(amlodipine besylate)、阿尼帕米(anipamil)、盐酸维拉帕米(verapamil hyarochloride)、盐酸地尔硫䓬(diltiazem hydrochloride)等。

该类药物能直接松弛血管平滑肌,扩张冠状动脉,增加冠状动脉的血流量,提高心肌对缺血的耐受性,同时也能扩张周围小动脉,降低外周阻力,使血压下降。而对血糖、胰岛素及血脂均无明显影响。小剂量的药物可扩张冠状动脉而不影响血压,并有缓解心绞痛的作用。有人报道短效二氢吡啶类药物一天需多次服药,并易导致血压波动,心率加快,对心肌的负性作用,促心律失常作用,促出血作用,尤其消化道出血;大剂量(大于80mg/d)时,会增加冠心病患者的死亡率。长效二氢吡啶类药物有更高的血管选择性,能特异性的增加冠状动脉和脑血管的血流量,有更强的抗动脉粥样硬化作用,而对心肌收缩性、窦房结及房室传导功能影响较小。因而主张尽量使用长效二氢吡啶类制剂。也有人报道钙离子拮抗剂偶尔可引起性功能障碍、水钠潴留、直立性低血压、头痛、纳差、心悸、面部皮肤潮红等,并能加重低肾素、低醛固酮血症和高血压。

6)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):目前应用的ACEI有卡托普利(巯甲丙脯酸、开搏通、captopril)、依那普利(苯丁酯脯酸、enalapril)、赖诺普利(lisinopril)、培哚普利(perindopril、acertril、雅施达)、阿拉普利(alacepril)、莫维普利(altiopril)、芬替普利(fentiapril)、匹伏普利(pivopril)、佐芬普利(zofenopril)、喹那普利(quinapril)、贝那普利(benazepril、洛丁新、lotensin)、西拉普利(cilazapril、抑平舒、inhibace)、福辛普利(fosinopril)、群多普利(trandolapril)、螺普利(spirapril)、地拉普利(delapril)、那昔普利(moexipril)、雷米普利(ramipril)、西那普利(ceranapril)、阿拉普利(alacepril)、咪达普利(imidapril)、培哚普利特丁(perindopril tertbutylamine)等。

该类药物具有多重作用,能减少血管紧张素Ⅱ的产生,使血管扩张;减少醛固酮的分泌,促进水钠的排泄;并能抑制交感神经的兴奋性。因此,使ACEI成为一种性能优良、作用独特的降压药物。目前认为该类药物不仅能有效控制高血压,而且对血糖、血脂、胰岛素无影响,还能改善左心室肥厚,扩张肾小球的入球及出球小动脉,对预防或减轻糖尿病肾病有益,并能改善心功能,减少心绞痛发作而降低心肌梗死后死亡率。具有稳定或改善高血压和糖尿病肾病患者的肾功能,减少蛋白尿的作用。还能改善高血压患者对胰岛素的敏感性。因此,有人主张糖尿病合并高血压的降压药应首选ACEI,甚至不伴高血压的糖尿病患者,也应使用ACEI来预防糖尿病肾病的发生与发展。糖尿病肾病合并高血压的患者在应用ACEI时应注意,当血清Cr>3. 0mg/dl和Ccr<30mg/min时禁用,已有肾动脉硬化的糖尿病患者也要禁用。该类药物的副作用轻微,偶尔出现皮疹、乏力、恶心、呕吐、味觉减退、白细胞减少、ALT增高,由于该类药物能使缓激肽增高,患者可出现干咳及血管神经性水肿等。

7)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):常用的有氯沙坦钾(losartan potassium)氯沙坦钾氢氯噻嗪(losartan kalium-hydrochlorothiazide)、替米沙坦(Telmisartan)、缬沙坦(valsartan)、厄贝沙坦(irbesartan)厄贝沙坦氢氯噻嗪(irbesartan and hydrochlorothiazide)、坎地沙坦(candesartan)、奥美沙坦酯(olmesartan medoxomil)、依普罗沙坦(eprosartan)等。

作为新一类降压药,相关研究正如火如荼,其在降压和重要靶器官保护作用上不逊于ACEI,最大的优点是耐受性好,几乎没有不良反应。被称为心血管治疗的里程碑。LIFE研究表明以氯沙坦为基础的治疗显著增加高血压患者左心室肥厚(LVH)的逆转程度,减少脑卒中发生危险率达25%,新发房颤危险率降低30%,新发糖尿病的危险下降25%,氯沙坦独特的代谢产物EXP3179分子结构类似吲哚美辛,可抑制血管紧张素Ⅱ引起的COX-2和ICAM-1上调,显著降低PGF2a,具有抑制血小板聚集的功能,能够改善高凝状态,降低脑卒中风险等。

8)血管扩张剂:常用的有肼屈嗪(hydralazine)、米诺地尔(Minoxidil、长压定)、乌拉地尔(urapidil、又名压宁定、ebrantil)、硝普钠(nitroprusside sodium)、地巴唑(dibazol)、二氮嗪(diazoxide)、硝酸甘油(nitroglycerine)等。

此类药物主要作用于小动脉,使外周血管阻力下降而降低血压。对血脂及胰岛素无影响。肼屈嗪可引起心动过速,加重冠状动脉供血不足,如果使用不当可诱发心肌梗死、水钠潴留。利血平、胍乙啶、甲基多巴通过干扰末梢交感神经介质、阻断交感神经末梢冲动的传导,使动脉血管阻力下降。主要副作用为抑郁、锥体外系统兴奋、直立性低血压等。因此,糖尿病伴自主神经病变、胃溃疡者应禁用。

9)交感神经抑制剂:主要的制剂有利血平、胍乙啶(guanethidine、ismelin)、甲基多巴(methyldopa、aldomet)等。

主要作用是阻止交感神经末梢释放去甲肾上腺素,降低外周阻力,减少心排出量,使血压下降。该药作用较强而持久。不良反应有直立性低血压、口干、鼻塞、呕吐、腹泻、心动过缓、疲乏无力、阳痿等。

10)中枢性降压药:甲基多巴(methyldopa)、可乐定(clonidine)、莫索尼定(moxonidine)、胍法辛(guanfacine)。

11)去甲肾上腺素神经末梢阻滞剂:利血平(reserpine)。

12)醛固酮受体拮抗剂:依普利酮(eplerenone)、螺内酯(aldactone)。

13)其他降压药:吲达帕胺(indapamide)、非诺多泮(fenoldopam)、赖诺噻嗪(hydrochlorothiazide/lisinopril)。

3.常用降压药物的用法、用量(下表)。

常用降压药物的用法、用量

常用降压药物的用法、用量
常用降压药物的用法、用量

阶梯降压疗法

1)糖尿病患者伴原发性高血压的阶梯降压疗法见下表。因噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂可致血糖与血脂代谢紊乱,β受体阻滞剂又能使低血糖的症状不明显,因此,目前倾向于把钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂、ACEI作为第一选择,但钙离子拮抗剂之一的地尔硫可引起心动过缓、心律不齐、传导阻滞;维拉帕米与β受体阻滞剂合并应用时有诱发心衰的危险,应注意,并应从小剂量开始。

伴原发性高血压的阶梯降压疗法

伴原发性高血压的阶梯降压疗法

2)糖尿病患者伴肾性高血压的阶梯降压疗法见下表。肾性高血压有水钠滞留,所以首选利尿剂。但是,当Ccr<30ml/min时噻嗪类利尿剂无效,此时应选用袢利尿剂。对慢性肾衰竭的患者,如果用强降压药能引起肾小球滤过率低下,尿量减少,使肾功能进一步恶化。因此,应注意肾功能不全时,药物的副作用更易出现,临床使用时应从小剂量开始。ACEI虽有使尿蛋白减少的报道,但有时可使血钾增高、肾功能恶化等,也应该注意。LEWIS(1992年)研究指出:糖尿病合并肾病患者高血压的控制标准为:24小时尿蛋白>1g者的血压应<16. 7/10kPa(125/75mmHg),24小时尿蛋白在0. 25~1g者血压应<17. 3/10. 7kPa (130/80mmHg)。

伴肾性高血压的阶梯降压疗法

伴肾性高血压的阶梯降压疗法

3)糖尿病患者伴直立性低血压的卧位高血压的治疗:可穿弹力袜、用弹力腹带。睡眠时将床头抬高25cm,可降低卧位高血压,或者睡前给予肼屈嗪25~100mg或者哌唑嗪口服,但夜里患者起床时常发生直立性低血压,所以应让患者加以注意。服用降压药时应测定各种体位、各个时间段的血压,以便选择适量的降压药。可乐定(clonidine)直接作用于α2受体,可改善直立性低血压,充分治疗卧位性高血压,是比较好的降压药。

一般认为,转换酶抑制剂与某些其他降压药相比,不仅没有对血糖和脂质代谢的不利影响,而且可因提高激肽水平而提高葡萄糖利用率,特别对2型糖尿病患者有帮助,并能减低肾小球内压,对糖尿病性肾小球硬化的进展也有延缓作用。

流行病学研究资料显示,糖尿病合并高血压是重要的血管性疾病的危险因素,心血管系统致残率及死亡率随血压上升而增高,没有治疗的高血压是导致糖尿病患者脑卒中、心衰、冠心病的重要危险因素之一。因此,在抗高血压治疗的同时,要特别注意对伴随疾病的防治。目前糖尿病患者合并高血压的治疗模式正在从阶梯式治疗方案向个体化方式转变,选择降压药物时必须考虑到同时合并的其他疾病、一般危险因素、药物对代谢的不良影响和耐受性,尤其是在进行长期治疗时更是如此。糖尿病与高血压均需长期终生进行治疗,因此在用药时要既要考虑到控制疾病,又需尽量做到不影响患者的生活与工作质量,要根据病情,从实际出发,选用副作用少而便于应用的药物。

糖尿病合并高血压患者选择降压药的评价标准为:

  1. 降低全身血压的作用;
  2. 改变肾小球内压力的作用;
  3. 药物对心脏、肾脏等脏器结构性改变的作用;
  4. 对全身代谢的影响,尤其是对患者糖、脂代谢的影响。糖尿病合并高血压患者的收缩压升高、脉压增大,其危害性更大,因此,最好应检测动态的血压水平。

2007年ESH/ESC高血压指南中指出:降低血压只是一种手段,而非最终目的,降压治疗的最终目的是降低心血管疾病的危险因素,减少对靶器官的损害,最大程度改善患者的预后。提出了一些新的优先选择适应证:

  1. 无症状性动脉粥样硬化患者可首选ACEI或CCB;
  2. 左心室肥厚患者可以首选BCC、ACEI或ARB;
  3. ARB或ACEI适用于微量蛋白尿或肾功能减退患者;
  4. 患有青光眼的高血压患者宜选用β受体阻滞剂。

指出噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂均可作为用于高血压的起始与维持治疗,但β受体阻滞剂尤其与利尿剂合用,不适合有代谢综合征或糖尿病高危患者。这种做法是灵活务实的、更科学合理的选择。认为每一类降压药都同样重要,每类药物又都有自己的最佳适用对象,联合降压治疗被视为单药治疗的替代方案,联合降压治疗耐受性好,可以作为多数患者的首选方案。提倡开始小剂量联合治疗;提倡每日一次服药,维持24小时降压作用。RENAAL和IDNT试验表明氯沙坦和厄贝沙坦能够延缓糖尿病患者肾病的进展,因此糖尿病患者更适宜用ACEI、ARB。

2007年ESH/ESC指南中还指出:糖尿病合并高血压患者,特别是伴有蛋白尿或糖尿病肾病时,起始治疗必须应包括一种阻断肾素-血管紧张素系统的药物(如ACEI或ARB),ACEI可能还有肾病的一级预防效益。

2007年AHA会议上STITCH研究结果显示高血压阶梯治疗方案较加拿大指南更有效。目前的指南尽管提供了以患者为中心的治疗方法,更为个体化,但是,繁忙的医生会对繁杂的选择产生困惑。重回阶梯治疗可能是高血压治疗发展过程中的一个重要方向。(孙美珍)

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