老年下丘脑-垂体疾病

随着年龄的增长,人的下丘脑的重量减轻,血液供应减少,结缔组织增加,细胞形态发生改变。

老年下丘脑-垂体疾病

中枢调节失常导致神经内分泌功能障碍

老年人的生物节律,尤其是昼夜节律都有改变,突出的为神经内分泌系统对环境周期变化的反应能力(整合能力)下降,对光刺激和非光照性刺激的反应性减弱。老年人的视上核神经元数目减少,产生昼夜节律冲动的振幅和数目也减少,但通过增加光照-黑暗授时因子(light-dark zeitgeber)或增加活动量可强化下丘脑的昼夜节律调节功能。在老年人SCN中,AVP晨高夜低的现象消失或明显减弱。下丘脑昼夜节律的调节障碍是导致老年人失眠、智力下降和抑郁等的重要原因。给抑郁症的老年人应用GH释放激素(GHRH)可刺激GH分泌,促进慢波性睡眠,抑制皮质醇分泌;应用促肾上腺皮质释放激素(CRH)的效果则与GHRH相反。

单胺功能改变可能是老年内分泌障碍的关键环节。某些下丘脑激素受增龄的影响,如老龄大鼠下丘脑内的促性腺激素释放激素(GnRH)的活性降低,GHRH的含量减少,垂体对外源性TRH的刺激反应程度低,潜伏时间延长。一般认为,中枢调节功能失常与此有关。

日落综合征

近年来提出一种“日落综合征”(sundowning syndrome,sundown syndrome)的老年性综合病征,表现为傍晚时出现痴呆、不安或神志失常等症状,这些患者往往伴有快波活动性睡眠(rapid eye movement sleep,REMS)障碍和睡眠性呼吸暂停等。日落综合征是机体功能严重衰退的一种表现,其发病机制未明,有人发现其视上核有明显的结构和功能变化,从细胞机制上看,可能主要与Akt/蛋白激酶B(Akt / protein kinase B)系统的表达水平有关。治疗上可应用精神安定类药物,积极参加体力活动,限制白天的睡眠时间并多接触强光刺激等。

遗忘综合征

遗忘综合征(Korsakoff syndrome)是指与老龄期的增龄不成比例的记忆力减退。老龄性遗忘主要表现为近记忆力下降。近来的研究表明,人对新事件的记忆功能主要与乳头体、乳头体-丘脑束和前部丘脑的功能有关。如维生素B1缺乏可诱发中枢胆碱能神经递质、谷氨酸/γ-氨基丁酸能神经递质、儿茶酚胺和血清素能神经递质等的功能紊乱,但发病机制仍未明了。

老年高钠血症

老年人的肾小管对AVP不敏感,渴感减退,夜尿增多,使体内水的含量下降(可达50%),易发生高钠血症。老年人AVP的血浓度低于青年人,且老年人肾小管对AVP的敏感性下降,尿浓缩功能降低,这是老年人夜尿增多的原因之一。老年尿崩症伴甲减或肾上腺皮质功能减退症者在用甲状腺激素或糖皮质激素替代治疗后,尿崩症往往加重,如未及时处理,可导致严重失水。van Melick等发现,在应用锂盐治疗的老年患者中,锂盐治疗的时间与尿的浓缩功能呈负相关,提示锂盐可诱发或引起肾性尿崩症。

慢性低钠血症治疗

慢性低钠血症是老年人的常见疾病状态。细胞外液(extracellular fluid,ECF)状态是低钠血症治疗的决定因素,而老年人ECF的丢失可能是体液消耗所致,也可能是由于低血容量的结果。如患者存在ECF扩张,治疗的关键是去除原发病因而非纠正ECF。如果存在血容量降低,要考虑患者合并了体液消耗性低渗综合征(depletion-induced hypoosmolality syndrome),此时宜用等渗盐水治疗,并注意补钾。有的高龄者在轻微创伤后,甚至发生AVP不适当分泌综合征。

在老年性低钠血症患者中,如果其血压明显升高,要想到低钠血症性高血压综合征(hyponatremic hypertensive syndrome)可能,因为该综合征提示存在严重的肾血管病,高血压和钠利尿均对药物治疗抵抗,预后不良,但在确立诊断前,应排除尿潴留或SIAVP可能。

垂体瘤引起老年性腺垂体功能减退症

高龄者垂体重量较中青年减少约20%,细胞有丝分裂锐减,其外形呈现纤维性收缩及皱褶改变,组织学表现为血液供应减少,结缔组织增加,嫌色性及嗜碱性粒细胞相对增多,嗜酸性粒细胞相对减少,细胞形态与细胞器结构改变和破坏。尸检发现约25%的高龄老人患有垂体腺瘤(多为无功能性微腺瘤)。

老年人的垂体微腺瘤发病率很高,这些微腺瘤往往不分泌激素,而泌乳素(PRL)瘤的发生率似乎反而下降。老年人垂体微腺瘤的诊断困难,如发生进行性视野缺损或视力下降要想到这一可能。Turner等分析一组54例65岁以上患者的垂体瘤的特点,男45例,女39例,平均年龄72.4岁(65~86岁),60.7%为非功能性垂体瘤;在其余的病例中,GH瘤占13.1%,PRL瘤占8.1%,64.3%有视力障碍,无手术死亡者。如果老年人伴有低钠血症,又无其他原因可解释,应考虑肾上腺皮质功能减退可能,测定血皮质醇和ACTH可明确诊断。

主要是补充适量的糖皮质激素。一般可给予醋酸可的松25~37.5mg/d,或泼尼松7.5mg/d。切忌糖皮质激素用量过多。有资料表明,泼尼松7.5mg/d对大多数老年人来说仍旧偏多,如不发生低血糖及低血压,5mg/d即可。同样,甲状腺激素的用量亦应适当偏低,以免引起或加重冠心病。一般可不考虑补充性激素,如必要,亦不宜长期应用。

老年腺垂体功能减退症的另一个突出表现是GH相对缺乏。随着年龄的增长,垂体的GH分泌量呈进行性下降,致老年人这种与年龄有关的GH分泌减少可类似于GH缺乏综合征。表现为肌肉的容量减少,脂肪容量相对或绝对增加,血清脂蛋白升高;中枢神经系统的胆碱能活动减弱,导致生长抑素分泌增多,后者抑制GH的分泌;有氧代谢能力下降,导致的“中心性肥胖”又可进一步抑制GH分泌。美国的FDA已批准GH制剂在成人GH缺乏症中应用。一些资料表明,即使是正常老年人,应用GH也有益处,对慢性衰竭、肌无力、分解代谢亢进及血GH明显降低者主张用GH替代治疗。

但是,老年人不要随便用GH替代治疗,因为许多症状并非完全由GH减少引起,而且外源性GH治疗可进一步抑制垂体的GH分泌。

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