非毒性甲状腺肿大的治疗方案

非毒性甲状腺肿治疗方案的选择取决于该病的病因和发展阶段。

TH抑制性治疗弥漫性甲状腺肿

较年轻的非毒性弥漫性甲状腺肿患者的血清TSH多正常或稍增高(>1.0mU/L~正常高值),是使用TH抑制性治疗的最佳指征,以外源性TH抑制垂体TSH分泌,从而达到抑制甲状腺增生,缩小甲状腺体积的目的。适用于各种病因引起的甲状腺肿。给予的TH剂量应以不使血TSH减低与不发生甲状腺毒症,而肿大的甲状腺缩小为宜。甲状腺干粉片常用量为每日40~60mg,或L-T4每日100μg,第2个月增至每日150~200μg,疗程3~6个月,停药后如复发可重复治疗。根据1960~1992年的全球资料总结,约60%的非毒性甲状腺肿对此种治疗有效;但停用TH后,部分患者的甲状腺肿大又回复到最初水平。结节性甲状腺肿患者对TH的反应较差,而弥漫性甲状腺肿患者、青少年和新诊断的甲状腺肿患者对TH的反应较佳。TH抑制性治疗的血TSH目标值为0.5~1.0mU/L。如有效,可长期使用;如效果不明显,应及时停用。TH可使甲状腺肿缩小,对约2/3的甲状腺肿有效,其效果依赖于TSH的抑制程度。常在治疗开始后3个月内明显,一般弥漫性肿大的效果优于结节性肿大,随机对照研究发现,TH不能使甲状腺结节的体积变小,且停药后即复发。

长期使用TH的主要风险是骨质丢失(多见于绝经后女性)和心功能异常(多见于老年人)。因此,对老年患者,每日50μg的L-T4足以使TSH抑制到适宜程度(0.2~0.5mU/L)。对有明确病因者,还应针对病因治疗。如缺碘或使用锂等致甲状腺肿物质者,应补充碘或停用锂盐。

孕妇缺碘应采取以下措施防治:①育龄期妇女、妊娠或哺乳妇女每天口服碘化钾,使碘的摄入量达到250μg/d;②0~6个月婴幼儿1次性使用碘化甘油100mg或每天口服碘化钾,使碘的摄入量达到90μg/d;③7~24个月龄幼儿每年口服200mg碘或每日服碘90μg。

小剂量TH治疗多结节甲状腺肿

非毒性多结节性甲状腺肿多见于50岁以上的女性,血清TSH常<0.5mU/L,对这些患者使用TH来抑制TSH是无效的,而且由于内源性和外源性TH的共同作用,还可能导致甲状腺毒症。因此,这类患者接受TH素治疗前宜进行血清TSH测定或TRH兴奋试验,以确定是否存在有明显的功能自主性。若能排除功能自主性,可试用TH治疗,剂量宜偏小,如L-T4开始剂量不宜超过50μg,以后逐渐增加剂量,以达到不出现甲状腺毒症而结节减小为准。非毒性甲状腺肿发展到晚期及有结节者,药物的疗效差。若基础TSH极低或测不出,或对TRH反应低下或缺如,提示结节为功能自主性,不宜采用TH治疗。

无明确碘缺乏证据者,补碘应慎重,由于多结节性甲状腺肿存在有自主性的高功能病灶,补充碘剂不但无效,而且还有可能引起甲状腺毒症。为此,非毒性多结节性甲状腺肿患者应禁用含碘药物;在必须使用含碘造影剂的放射学检查后,应密切观察,甚至有人提倡应给予抗甲状腺药物(尤其在缺碘地区)。对不能耐受手术或术后复发的多结节性非毒性甲状腺肿患者可采用放射性碘治疗。治疗前除测定甲状腺131I摄取率外,还应作甲状腺扫描,以估计甲状腺内结节的功能情况。由于多结节性甲状腺肿的甲状腺摄碘不均匀,故所需放射性碘的剂量一般约为治疗Graves病的2倍。非毒性甲状腺肿一般不需快速治疗,建议分次给予。由于患者多为老年人,故应警惕放射所引起的TH急剧释放而诱发甲亢危象,如患者有较严重的冠心病等疾病,可于放射性碘治疗前先给予抗甲状腺药物。

手术治疗特殊甲状腺结节

非毒性甲状腺肿无论是散发性还是地方性,不宜手术治疗。但若是巨大结节性甲状腺肿,有压迫症状或疑有癌变者宜手术治疗。术后并发症与其他甲状腺疾病手术治疗的情况相似。为防止甲状腺肿的复发,建议术后给予小剂量TH 1.5~2个月。

适应证

  1. 凡结节型与混合型合并坏死、囊性变、出血及其他退行性变者;
  2. 可疑恶性变者;
  3. B超证实甲状腺肿有继发钙化者;
  4. 瘘管形成者;
  5. 气管受压,引起呼吸困难,有急性窒息危险者;
  6. 食管受压,导致吞咽困难,影响正常进食者;
  7. 喉返神经受压,声音嘶哑者;
  8. 坠入性或异位性胸骨后甲状腺肿,压迫肺部或造成肺不张,压迫气管引起狭窄者;
  9. 影响美观,患者迫切要求手术者或巨大甲状腺肿悬垂于胸前,影响日常生活和劳动;
  10. 合并继发性甲亢者。

禁忌证

  1. 弥漫性甲状腺肿,除有明显并发症者,原则上不需手术。
  2. 儿童和青年期生理性甲状腺肿禁忌手术;儿童和青年期的结节型和混合型甲状腺肿也尽可能先用药物治疗。
  3. 严重慢性病者(高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病等)。
  4. 年龄过大的结节型或混合型甲状腺肿,且无严重压迫症状者。
  5. 妊娠及月经期暂不施行手术。
  6. 继发性甲亢未经术前严格准备者。
  7. 颈部有伤口、感染及皮肤病,尚未治愈者。

甲状腺肿伴局部压迫或高龄伴心血管病患者首选I31I治疗

131I用于治疗非毒性和毒性多结节性甲状腺肿,特别适合于不能手术治疗的患者。配合使用重组的人TSH(rhTSH),可明显增加甲状腺组织的131I摄取率,从而减少了131I的用量。但是,131I治疗后发生甲减的比率仍较高。此外,服用131I后2~4周内可出现甲亢症状。

甲状腺肿的治疗

  1. 适应证:主要包括:①禁忌手术、手术后复发或不愿手术者;②老年人手术风险较高者;③TSH下降,疑有自主功能组织存在者;④结节明显尤其生长迅速(应通过细针穿刺排除恶性病变的可能)时。散发性非毒性甲状腺肿(sporadic non-toxic goiter,SNG)是指非甲状腺肿流行区的非毒性甲状腺肿。L-T4治疗可使肿大的甲状腺体积减少约30%,但60岁以上者长期治疗用L-T4治疗容易诱发房颤和骨质疏松,甲状腺明显肿大或怀疑有恶变者应该采用手术治疗。131I治疗已经成为目前的首选方法,一般优于药物治疗和手术治疗。
  2. 禁忌证:主要包括:①妊娠及哺乳期妇女;②严重肾功能不全者;③甲状腺极度肿大且有压迫症状者。
  3. 治疗方案:用0.1~0.3mg的rhTSH作预处理能使毒性和非毒性甲状腺结节患者的131I摄取率(72小时)增加3~4倍,达到消除甲状腺结节的目的。一般根据甲状腺的质量、甲状腺摄碘率、有效半衰期和病史及病情计算给药剂量。治疗剂量在244~4514MBq(6.6~122mCi/g)之间。一般只需给药1次,疗效不佳者根据疗效重复治疗。rhTSH加131I治疗非毒性甲状腺肿后可明显减小甲状腺体积。

并发症治疗

  1. 放射性甲状腺炎:主要表现为颈部不适或疼痛,吞咽不畅,血TSH一过性增高,伴或不伴轻度甲亢症状。多发生在131I治疗后1个月内,可持续1~3周。甾体类药物治疗有效,无需使用抗甲状腺药物。与治疗后Graves甲亢的鉴别要点是血中检测不到TSH受体抗体(TRAb)。
  2. 甲亢:非毒性多结节性甲状腺肿患者的血TSH降低提示已经并发了甲亢,这些病例应该接受131I治疗。部分病例在131I治疗后1~3个月内发生Graves甲亢,其原因未明,可能与碘过多有关;需用抗甲状腺药物治疗。治疗前高水平的TRAb和TPOAb是治疗后Graves病甲亢发病的危险因素。
  3. 甲减:是131I治疗非毒性甲状腺肿后最常见的并发症,虽然甲减的发生与给药剂量有关,但治疗前甲状腺体积小、TPOAb阳性和甲状腺病家族史是治疗后甲减的危险因素。

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