甲状旁腺功能减退症的病理生理与症状表现

低钙血症提高神经肌肉兴奋性

PTH不足引起低钙血症的原因是:①骨细胞及破骨细胞溶解吸收骨矿物质的功能减弱,不能从骨库补充血液循环中的钙量;②肾小管重吸收钙量减少;③高血磷抑制肾脏合成1,25-(OH)2D,造成肠钙吸收减少;④高血磷促进24,25-(OH)2D形成,后者促使Ca2+沉积入骨基质中;⑤高浓度的加重低血钙。尿钙排出减少是血钙水平低的结果,尿钙可减至10~20mg/d,但不如VD缺乏时明显。PTH促进肾小管重吸收钙,因而甲旁减患者尿钙排出量与肾小球滤过量的比值高于正常人,这可以解释甲旁减病例用钙剂治疗后,尿钙虽高于正常,而血钙仍低于正常的现象。

神经肌肉的兴奋性与钙镁离子浓度成反比,即钙或镁离子浓度低时兴奋性增高;除绝对值外,与钙离子下降速度及无机磷上升速度成正比。钙离子除受总钙量影响外,尚受血浆pH值、白蛋白含量及阴离子的影响。血管平滑肌痉挛使组织的血液供应不足。PTH生成和分泌不足造成低血钙、高血磷、尿钙和磷排量降低。破骨作用减弱,骨钙动员和释放减少。PTH不足致1,25-(OH)2D生成减少,同时肾排磷减少,血磷增高,也使1,25-(OH)2D生成减少,肠钙吸收下降。肾小管对钙的重吸收减少,通过以上多条途径导致低钙血症和尿钙排量减少。PTH不足,肾小管对磷的重吸收增加,故血磷升高,尿磷减少。低钙血症和碱中毒(由于HCO3 -排量减少)达到一定程度时,神经肌肉兴奋性增加,出现手足搐搦。病程较长者常伴视乳头水肿、颅内压增高、皮肤粗糙、指甲干裂、毛发稀少和心电图异常(如Q-T间期延长等)。PTH缺乏与PTH抵抗所致的甲旁减的发病过程和特征殊有不同,其区别见下表。

PTH抵抗与PTH缺乏性甲旁减的比较

PTH抵抗与PTH缺乏性甲旁减的比较

注:↑:升高;↓:下降;N:正常;—:无变化;(?):情况不定

典型手足搐搦表现

手足搐搦(tetany)可被很多微小刺激诱发,如寒冷、情绪激动、深呼吸等。如果患者使用质子泵抑制剂,可诱发严重的低血钙危象。发作前常有不适感,面、手感觉麻木、蚁行感及肌肉痛等先兆症状。发作时手足麻木,典型表现是手足肌肉呈强直性收缩,肌肉疼痛,拇指内收,其他手指并紧,指间关节伸直,掌指关节屈曲及腕关节屈曲(助产士手或呈握拳手)。严重者自手向上发展,同时引起肘关节屈曲,上臂内收,紧靠胸前,两下肢伸直,足内翻,面部上唇收缩,不能咧嘴,全身肌肉僵直、疼痛,恐惧感。成人神志始终清醒,小儿可有神志改变。严重者影响自主神经功能,引起平滑肌痉挛,喉、支气管痉挛(哮喘),肠痉挛引起腹痛、腹泻或胆绞痛。膀胱括约肌痉挛有尿急感。动脉痉挛可发生偏头痛或心绞痛,肢端动脉痉挛(雷诺现象,Ranaud phenomenon)可发生于半侧肢体,而对侧无表现。

上述发作持续几分钟至几小时,也可连续几天。缓解时症状消失的顺序是最先出现的症状最后缓解。轻型或潜在型手足搐搦一般不自行发作,但在月经期、妊娠期或有并发症时可发作。低血钙症危象病例可出现肌肉痉挛、腕足痉挛、喉哮鸣以至惊厥,如处理不及时,可危及生命。

非典型手足搐搦表现

常见者有:①仅表现为手足端麻木、有时口角抽动,手足肌肉发紧或腓肠肌痉挛。②不明原因的心悸。③顽固性肌无力。④癫痫样发作或癔症样发作。⑤头昏、头痛、睡眠浅、失眠、多梦、疲乏、记忆力减退等神经症症状群。⑥内脏肌肉功能异常常引起胆绞痛或腹泻。⑦喉头痉挛是最危险的情况,引致缺氧、窒息甚至死亡。⑧头疼,全身发紧,举步困难,张口困难、口吃或吐字不清,⑨智力可减退,小儿智力发育差。

  1. 癫痫样发作:神经肌肉兴奋性增高引起发作性四肢抽搐或一侧肢体抽搐,发作前尖叫等酷似癫痫发作。但无癫痫大发作所表现的意识丧失、发绀或尿失禁等,抗癫痫药物治疗无效。发作形式可以是大发作、小发作或颞叶癫痫,有时癫痫样发作是儿童的唯一表现。
  2. 锥体外系受损症状:因脑组织钙化而出现锥体外系症状,与颅内血管壁钙质沉积有关。如不自主运动、手足徐动、舞蹈症、扭转痉挛、震颤麻痹、小脑性共济失调、走路不稳。这些症状可被吩噻嗪类药物(氯丙嗪、奋乃静)诱发。巴比妥类药物可控制症状。颅内压高、视乳头水肿等易误诊为脑瘤。低钙血症纠正后,视乳头水肿可在几周或较长时期后消失。急性手足搐搦死亡的患者在尸检时发现脑水肿,可能与颅压升高有关。
  3. 精神病样表现:低钙血症亦可引起精神异常,如易怒、激惹、抑郁症、幻想狂等,脑电图有异常,但无特异性,最常见者为高压慢波伴间常性速发波。血钙纠正后脑电图亦转为正常,儿童学习成绩欠佳。急性发病者低血钙可以不很明显,而精神症状可很突出。有些老年患者以抑郁为突出表现,甲旁减发生精神抑郁的原因未明,可长期误诊为抑郁症。
  4. 其他神经精神表现:较多见的表现有:①癔症样发作:常于工作紧张后出现癔症样发作,表现为口角抽动、四肢抽动、舞蹈样不随意动作等。②神经症症状群:可有头昏、头痛、睡眠浅、失眠、多梦、疲乏、记忆力减退,喜静,对各种事物缺乏兴趣、性欲减退、忧郁、烦躁等神经症症状。③末梢神经肌肉症状:感觉减退或过敏,口周麻木,四肢酸胀、麻木、疼痛、肌痉挛等。④自主神经症状:肠道痉挛、肠蠕动加快、腹痛、腹胀、腹泻、便秘,吞咽困难,心律不齐。

手足搐搦诱发试验

手足搐搦在不发作时,给予下列刺激可以证明神经肌肉兴奋性增加,从而有助于隐性手足搐搦的诊断。叩击肌肉时可能引起肌肉的收缩。

1、Chvostek征

用叩诊锤或手指叩击面神经,位置在耳前2~3cm处,相当于面神经分支处,或鼻唇沟与耳垂联线的中点(颧弓下方),可引起口轮匝肌、眼轮匝肌及鼻翼抽动为阳性反应。嘴角抽搐分为1~4度(+~++++)。1度(+)代表仅可察觉的嘴角抽动,2度(++)是指明显的嘴角抽搐,3度(+++)是指手足搐搦加上面肌轻微抽搐,4度(++++)代表手足搐搦伴有面肌的明显抽搐。约10%的健康人有1度阳性反应。故仔细观察其反应强度,结合病史及血钙对诊断有重要意义。单纯只有口轮匝肌抽动的意义不大,可见于25%正常人,小儿更多见。

2、Trousseau征

捆缚充气袖带(与测量血压的方法相同),充气加压至收缩压以上(35mmHg)处。多数要求持续2~3分钟,亦有要求达5分钟者,若诱发出手足搐搦则为阳性反应(下图)。

 阳性低血钙性束臂征(Trousseu征)

阳性低血钙性束臂征(Trousseu征)

注:手部肌肉强直性收缩,拇指内收,其他手指并紧,指间关节伸直,掌指关节及腕关节屈曲(助产士手或呈握拳手)

Trousseau征阳性是由于充气袖带使压迫处缺血,局部神经的缺钙更明显而兴奋神经所致,而不是由于前臂缺血。作双袖带试验可证明此点,并对诊断有帮助。其方法是作充气袖带试验如前述,如获阳性反应随即用另一充气袖带置于第1个充气袖带之上的臂部,充气,并立即将第1充气袖带放气。手足搐搦消失,于数分钟后又发生。双袖带试验是用以测试神经症者的手足搐搦假阳性反应。Trousseau征应为测血压后将压力维持在收缩压与舒张压之间3分钟,造成尺神经缺血,引起该手搐搦有诊断价值。Ⅰ级和Ⅱ级为加压阻断动脉血流后3分钟左右发生搐搦,去压力带后自行缓解,但4%正常人可为阳性。Ⅲ级为加压1分钟后发生搐搦;Ⅳ级者为加压不到1分钟即发生搐搦。有时可以见到一侧手呈阳性反应,另一侧却为阴性反应,其原因未明。

3、深呼吸试验

深呼吸3~5分钟,换气过度可以发生一过性呼吸性碱中毒,血pH升高,使血清钙离子进一步减少,诱发手足搐搦。

低钙血症造成软组织钙化和白内障

软组织钙化关节周围钙盐沉积较为常见,软骨亦见钙化。钙化组织局部的刺激可表现为假痛风。异位钙质沉积在皮下血管壁、肌腱、四肢及关节周围的软组织中形成骨赘,引起关节僵直疼痛。脑基底核及小脑齿状核钙化出现较早(下图),并可能成为癫痫的重要原因,也是本症的较特异性表现。与骨化性肌炎不同的是,甲旁减一般不发生肌肉内异位钙化。

 脑基底节钙化

脑基底节钙化

注:男,46岁,手术后甲状旁腺功能减退症。脑部CT平扫照片,示双侧苍白球,尾状核有散在、不规则形态的钙化灶

慢性低血钙引起白内障占本病患者的50%,如以裂隙灯检查,可发现早期白内障,常为双侧性。早期表现为晶状体前后层混浊,晚期扩散成弥漫性混浊而不能与老年性白内障区别,即使治疗后低钙血症好转,白内障亦难以消失。眼底检查可能有视乳头水肿甚至假脑瘤表现。

低钙血症引起Q-T间期延长/大细胞性贫血/皮肤毛发营养不良/消化功能及毛发牙齿异常

心血管表现

长期低钙血症可引起顽固性心力衰竭,对洋地黄有抗性。若发生低血压,用升压药物或用增加血容量等常用方法治疗无效,用钙剂治疗则可使血压恢复。有时患者仅有充血性心衰,往往伴有Q-T间期延长、心室复极延缓和非特异性T波改变,严重者可发生心律失常和心力衰竭,经治疗后可完全恢复,但缺乏手足搐搦、手感觉麻木、蚁行感及肌肉痛等表现。有的患者以晕厥为主要表现,晕厥的原因可能与QT间期延长有关;血钙降低伴QT间期延长提示其病因为甲旁减而非遗传性QT间期延长综合征。长期低钙血症和高磷血症也是动脉钙化和钙化性小动脉病(CAP)的重要原因。

血液系统表现

甲旁减患者可发生大细胞性贫血,Schilling试验异常。其原因是在低钙血症时维生素B12与内因子结合欠佳,伴有组胺抵抗性胃酸缺乏。血清钙正常后上述情况可好转。常规测定血钙和血磷可排除甲旁减可能。

皮肤毛发表现

外胚层器官营养性损害常见,可能由于低血钙或血管痉挛局部供血不足引起。约66%有皮肤改变(皮肤粗糙、毛发脱落、干燥、脱屑、色素沉着、湿疹、银屑病甚至剥脱性皮炎)。低血钙纠正后,皮肤病损渐愈。眉毛稀少,头发粗、干燥、易脱落,偶见斑秃或全秃。指甲薄脆易裂,有横沟。指甲及口角可并发白色念珠菌感染,严重者扩散到口腔及肠道。手术后甲旁减者不发生口腔黏膜白色念珠菌感染,一般仅见于特发性甲旁减,并伴有脱发,以局限性脱发(斑脱,alopecia areata)最多见,但脱发的轻重不等,有时亦可伴有其他类型的脱发。此外,如原发性甲旁减的病因与自身免疫有关,患者可伴有其他自身免疫性疾病,如SLE、类风湿关节炎、性腺功能减退症、甲状腺功能减退症、Addison病、1型糖尿病、22q11缺失综合征、吸收不良综合征、斑块状脱发与白癜风、恶性贫血、慢性活动性肝炎、重症肌无力、血小板减少性紫癜、干燥综合征等。

消化系统与牙病表现

甲旁减可出现肠道痉挛、肠蠕动加快、腹痛、腹胀、腹泻与脂肪吸收欠佳、便秘等,易误诊为肠道炎症、肠道易激综合征或胃肠自主神经病变。如有低钙血症及其相应的临床表现,经补钙治疗即好转应考虑甲旁减可能。

牙齿的异常与发病年龄有关。起病的年龄越早,症状与体征越明显。牙齿异常在儿童患者中常见。幼儿期发病者出牙晚,牙釉质发育障碍,出现横沟。齿根形成缺陷、齿冠周围及冠面有带纹或洞穴等。低钙血症可引起釉质发育不全和恒牙不出。成人提早脱牙,有龋齿。检测牙齿异常的情况有助于估计起病时间。