1. TSU.TW
  2. 科目
  3. 内分泌学
  4. 内分泌腺疾病
  5. 肾上腺疾病
No.46肾上腺疾病
焦点:

慢性原发性肾上腺皮质功能减退症的治疗

肾上腺皮质功能减退症(简称ACI);不少的研究发现,糖皮质激素替代治疗虽然消除了糖皮质激素缺乏的某些症状,但患者的主观感觉和生活质量并不满意。这除了糖皮质激素替代治疗本身存在诸多缺点外,亦与实施方案和治疗的监测技术及评价系统不规范有关。慢性原发性ACI的治疗与先天性肾上腺皮质增生症不同,制订治疗方案时应充分考虑其病理生理特点。

坚持预防措施与终身激素替代

进食高糖类、高蛋白、富含维生素而易消化吸收的饮食。每日至少摄取10g食盐,如有大汗、腹泻等情况,应酌情增加。注意休息,防止过度劳累,预防感染或肾上腺危象的发生。帮助患者了解本病的性质,教育患者坚持终身激素替代治疗,包括长期生理剂量的替代和短期的应激替代治疗。平日补充适当的基础生理需要量;发生并发症或施行手术等应激状态时,必须增量3~5倍。患者应随身携带疾病卡片,注明姓名、年龄、联系地址及亲人姓名,表明本人患有ACI,如被发现意识不清或病情危重,要求立即送往医院急救。此外,应随身携带糖皮质激素,以备必要时服用。

慢性ACI患者禁用抑制皮质醇合成类药物和强力镇静剂、安眠剂及麻醉剂。使用静脉麻醉药依托咪酯(etomidate)可抑制肾上腺类固醇激素的合成,诱发急性肾上腺皮质功能衰竭。

避免激素补充不足与补充过量

糖激素替代治疗应遵循以下原则:①长期坚持;②尽量替代个体化合适的激素用量,以缓解症状为目的,避免过度增重和骨质疏松等;③必要时,对原发性ACI患者补充盐皮质激素;④应激时应增加激素剂量,有恶心、呕吐、12小时不能进食时应静脉给药。生理剂量替代治疗时,补充糖皮质激素应模拟其昼夜分泌节律,早晨服全日量的2/3,下午服1/3。

常用糖皮质激素作用比较

见下表。因为各种糖皮质激素的理化特性和个体的反应性差异,常用糖皮激素制剂的作用比较仅作为选择药物的参考。氢化可的松为生理激素,对维持糖代谢和防治危象有重要作用;可的松需经肝脏转变为皮质醇才能发挥作用,肝功能障碍者疗效差。常用氢化可的松20~30mg/d(可的松25~37.5mg/d),模拟其分泌节律给药(每天2次的剂量的分配是2/3和1/3;如症状改善不明显,应改为每天3次,其剂量的分配为2/4、1/4和1/4)。儿童患者用量不足时易发生危象,用量过大则引起发育延迟。一般开始量为每日20mg/m2,并按疗效定期调整。其潴钠作用较轻,重者需和盐皮质激素合用,补充适量食盐疗效更佳。日常生理替代用泼尼松为7.5mg/d,即上午8时前口服5mg,下午3时前口服2.5mg。

常用糖皮激素制剂的作用比较

常用糖皮激素制剂的作用比较

以前认为,正常人的皮质醇分泌率是25~30mg/d,但是稳定同位素的研究发现,正常人的皮质醇分泌率可低至15~25mg/d,因此对绝大多数人来说,氢化可的松15~25mg/d(一般分2次,上午2/3,傍晚1/3;少数人分3次给药的效果更好)足以维持肾上腺皮质正常功能。一般垂体性ACI的糖皮质激素需要量低于原发性ACI者,因为前者伴有GH缺乏,而GH具有加速皮质醇清除的作用。

常规糖皮质激素替代的缺点

常规糖皮质激素替代治疗不能模拟生理性节律分泌特征,每天2次给药方案必然引起一过性高糖皮质激素血症及尔后的低糖皮质激素血症,患者的生活质量下降。改为每日3次用药,并根据体重给药可以减轻上述不良反应,但仍不能模拟生理性分泌节律,也难以抑制早晨的ACTH分泌。最近提出了昼夜节律性替代治疗理念,并且开发了氢化可的松的速释剂、缓释剂与控释剂。

氢化可的松控释片(modified-release tablet)于夜间服药,使早晨的血浓度达到峰值,这种片剂使氢化可的松延迟释放2~4小时,中间峰出现于服药后的4.5~10小时。另一种控释片具有立即释放和延长释放的两个特点,可能具有更多优势。对于症状较重的Addison病患者来说,一般用氢化可的松上午20mg、下午10mg口服,另加氟羟可的松0.1mg(上午),如果患者感觉良好,应于数日后将氢化可的松减至10~15mg(上午)和5~10mg(下午)。

氢化可的松的一般给药方式是早晨20mg,下午10mg,希望能模拟皮质醇的生理节律。研究发现,氢化可的松的半衰期为1.7小时。如此替代给药,早晨醒来时皮质醇测不出来,而服药1小时的血浓度达到峰值,午后至次日服药前的水平均低于正常。每日30mg的剂量是基于每日的生理需要量12~15mg/m2,但这一剂量对70kg成人来说明显高估,用稳定同位素方法测得的需要量为8.1mg/m2,折合氢化可的松(70kg体重)15~20mg/d,改为每日3次服药后,血中的氢化可的松浓度曲线有明显改善,16:00以后的血浓度有所提高。

体重和体表面积是决定氢化可的松清除率的重要因素,儿童患者的替代治疗尤其要考虑这一点。遇有一般性应激时,糖皮质激素的用量要加倍。接受大手术者则按急性肾上腺皮质功能衰竭处理。妊娠后的糖皮质激素的用量同一般患者,但第3个三月期应加量(氢化可的松5~10mg/d)。此外,要考虑药物与氢化可的松的相互作用。加速其代谢的药物有苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、扑米酮、利福平、乙琥胺、吡格列酮;减慢其代谢的药物有阿瑞匹坦(aprepitant)、forsaprepitant、伊曲康唑、利托那韦、氟西汀、地尔硫、西咪替丁等;促进CBG合成而导致血皮质醇假性升高的药物有雌激素和米托坦。

糖皮质激素替代的疗效判断

当使用上述药物或用其他非生理性糖皮质激素制剂时,观察疗效的指标只能是症状和体征,而血清皮质醇测定不可靠。判断糖皮质激素替代治疗是否适当,相当程度上依靠患者的症状和体征。过量通常表现为体重过度增加;而剂量不足则表现乏力、皮肤色素沉着。血ACTH不能作为剂量合适的唯一指标。当与利福平和巴比妥类药物合用时,由于后者能诱导肝微粒体酶的活性使氢化可的松代谢加快,而出现氢化可的松不足的表现。正常血压、血钾和血浆PRA提示盐皮质激素替代适量。过量则引起高血压和低血钾;而剂量不足则表现为倦怠、直立性低血压、低血钠、高血钾和血浆PRA升高。

根据情况补充盐皮质激素和雄激素

一般原发性ACI者需要同时补充盐皮质激素。如患者在服用适量的糖皮质激素和充分摄取食盐后不能获得满意疗效,仍感头晕、乏力甚至发生直立性低血压,血钠低,肾素活性升高,则需加用盐皮质激素。若盐皮质激素过量,患者可出现水肿、高血压,甚至发生心力衰竭。故肾炎、高血压、肝硬化和性功能不全者需要减少用量。可供选择的盐皮质激素有:

  1. 9α-氟氢可的松(其盐皮质激素活性为氢化可的松的25倍):每天上午8时口服0.05~0.15mg。
  2. 醋酸去氧皮质酮(DOCA)油剂:每日1~2mg或隔日2.5~5.0mg肌内注射,适于不能口服的患者;根据疗效调整剂量,如有水肿、高血压、低血钾则减量,反之可适当增量。
  3. 去氧皮质酮缓释锭剂:每锭含DOCA 125mg,埋藏于腹壁皮下,每日约释放0.5mg,潴钠作用持续8~12个月。
  4. 去氧皮质酮三甲基酸:每次肌内注射25~50mg,潴钠作用持续3~4周。
  5. 甘草流浸膏:20~40ml/d,稀释后口服,有一定的潴钠作用。

雄激素具有蛋白质同化作用,可改善周身倦怠、食欲不振和体重减轻等症状。孕妇、充血性心力衰竭患者慎用。目前临床上应用较多的有:

  1. 苯丙酸诺龙:10~25mg,每周2~3次,肌注;
  2. 甲睾酮:5.0mg,每天2~3次,舌下含服;
  3. 去氢异雄酮(dehydroepiandrosterone,DHEA)口服;
  4. 十一酸睾酮(testosterone undecanoate):需与食物同服,吸收后主要通过淋巴系统进入血液循环,先在肝组织中进行第一次降解,常用量40~80mg/次,每天2~3次;主要缺点是血二氢睾酮与睾酮比值升高;
  5. 十一酸睾酮油注射剂(long-acting testosterone undecanoate in oil):先肌注1000mg(4ml),6周后再肌注1000mg,然后每12周肌注1000mg;
  6. 睾酮皮植物(testosterone pellet):每次皮下植入2~4小片(每片含睾酮200mg),1个月血睾酮达高峰,然后维持正常血睾酮浓度约6个月。以上3种制剂的有效药物浓度欠稳定,未被美国批准应用。

特殊病例实施个体化激素替代治疗

围术期

接受小手术、局麻或一般有创检查时,不必增加糖皮质激素用量。接受中型应激性有创检查(如DSA造影、内镜检查等)前,给予氢化可的松50~100mg静脉注射。接受大型手术者应在进手术室前肌注氢化可的松100mg。麻醉恢复时给予肌注或静滴氢化可的松50mg,然后每6~8小时注射1次,直至24小时。如果病情控制满意,则减至每8小时肌注或静滴25mg,然后维持此剂量3~5天。恢复口服用药时,注意补充氟氢可的松。如果有发热、低血压或其他并发症,应增加氢化可的松至200~400mg/d。一旦病情康复,及时停用或减量维持。单侧肾上腺切除手术后的患者一般不必补充糖皮质激素,但双侧肾上腺切除手术后患者,尤其是原有Cushing综合征者必须给予糖皮质激素。

ACI伴严重疾病或重症创伤

院外病例抢救的要点是:①立即肌注DXM 4mg;②补充糖皮质激素,纠正脱水和电解质紊乱及支持疗法的原则与急性肾上腺危象相同。ACI伴发热性疾病或急性应激时,糖皮质激素应用剂量要依情况而定:①糖皮质激素的剂量增至平时的2~3倍,维持数日即可,一般不加用盐皮质激素,或仅维持原盐皮质激素的用量不变。②如发生呕吐,或经治疗3天后仍无好转,应住院治疗。③禁用镇静剂,手术麻醉时减少麻醉剂的用量。

ACI合并妊娠

在糖皮质激素替代治疗问世之前,患ACI的孕妇死亡率高达35%~45%。现在在糖皮质激素替代治疗情况下,孕妇可顺利妊娠和分娩。可惜绝大多数患者因为缺乏特异性症状而没能获得早期诊断,糖皮质激素和盐皮质激素替代治疗剂量同于平常。ACI合并妊娠者不推荐使用人工合成的糖皮质激素。首选氢化可的松,开始剂量15~20mg/d或20~30mg/d,分2~3次服用,并尽量根据体重进行调整。如可能,推荐使用定时释放的氢化可的松片剂(timed-release hydrocortisone tablets)或持续皮下输注(continuous subcutaneous infusion)给药。原发性ACI患者常需要同时补充盐皮质激素,如氟氢可的松(fludrocortisone)0.05~0.20mg,每天1次。某些患者在妊娠晚期(后3个月)需适当增大激素剂量。分娩期间应维持水电解质平衡,可给予氢化可的松25mg/6h,静滴。若出现分娩时间延长,则应给予氢化可的松100mg/6h,持续静滴。分娩后3天逐渐减至维持量。妊娠早期有严重恶心和呕吐者,可能需要肌注DXM (1mg/d)。若患者不能口服,应给予醋酸去氧皮质酮油剂(2mg/ d)肌注。因孕酮是盐皮质激素的拮抗剂,妊娠后期的盐皮质激素用量应加量。待产期间肌注氢化可的松,50mg/6h,直至分娩。

儿童ACI

主要注意3点:①糖皮质激素应首选氢化可的松,替代用量要适当,过多或过少均对儿童的生长发育不利,建议每6~12个月复查1次,根据生长发育情况调整用量;②加强体育锻炼,促进生长发育。③垂体和下丘脑病变引起的继发性ACI症要特别注意GH缺乏可能,必要时补充GH。非ACI儿童在许多情况(肾病综合征、先天性肾上腺皮质增生症、自身免疫性疾病、ARDS或急性重症疾病)下,需要应用糖皮质激素,需要根据病情选择合适的制剂与剂量,并定期评估(电解质、生长发育、骨龄等),防止剂量过量和不足。

结核所致的Addison病

需要抗结核治疗。肾上腺结核可以是陈旧性的,也可以是活动性的,而且一般都伴有其他部位的结核病灶。特别是在糖皮质激素治疗后可能使旧的结核灶活动或使活动结核扩散,因此在Addison病合并活动结核者初诊时,应常规使用1~2年的抗结核治疗。

继发性ACI

常伴有其他腺垂体功能减退症,如性腺功能减退和甲状腺功能减退,应予以相应的治疗。甲状腺素的替代治疗应至少在糖皮质激素治疗2周后开始,以免加重糖皮质激素缺乏而诱发肾上腺危象。

肾上腺皮质移植治疗

动物试验发现,异体移植的肾上腺皮质组织能在宿主体内形成肾上腺皮质细胞克隆,并自动再生(regeneration),提示肾上腺内存在干细胞。这些细胞可稳定表达肾上腺发育和类固醇激素合成的关键因子Ad4BP/SF-1,但必须以底物孕酮作为前提。另一种设想是骨髓间质干细胞,但尚有许多问题没有解决。(廖二元 罗湘杭)

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/3822.html

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学

栏目图文

  • 肾上腺解剖学:位置、
  • 肾上腺组织学
  • 肾上腺激素之:肾上腺
  • 肾上腺激素之:肾上腺
  • 肾上腺激素之:肾上腺
  • 儿茶酚胺:肾上腺髓质
医学医院知识

肾上腺疾病

  • [AD]
搜索 回顶部