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No.45肾上腺疾病
焦点:

急性肾上腺皮质危象的治疗

补充糖皮质激素/水电解质是抢救的关键

急性肾上腺皮质危象的抢救措施是综合性的,补充糖皮质激素和纠正水电解质平衡紊乱是抢救的重点。

糖皮质激素补充治疗

长期以来认为,当患者处于肾上腺危象,尤其在合并急性应激情况时,使用的糖皮质激素剂量要大(应激剂量),但是近年发现,原使用糖皮质激素补充治疗的患者在遇有急性应激时,仅用生理剂量的糖皮质激素治疗手术后患者即可取得良好疗效。

  1. 治疗原则:一般是:①治疗剂量个体化;②避免长期采用大剂量(氢化可的松>400mg/d);③应用糖皮质激素治疗前应采血测定ACTH和皮质醇。
  2. 用药方法:当临床高度怀疑急性肾上腺危象时,在取血样送检ACTH和皮质醇后应立即开始治疗。包括糖皮质激素、纠正低血容量和电解质紊乱、全身支持疗法和去除诱因等。可先静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100~200mg,然后每6小时静滴50mg,开始24小时总量300~400mg。肾功能正常时,低钠血症和高钾血症可望在24小时内纠正。多数患者于24小时内获得控制。第2、3天将氢化可的松减至200mg,分次静滴。一旦允许,即改为氢化可的松口服(早上40mg,傍晚20mg),并在2~3天内减至早上20mg,傍晚10mg,总疗程<7天。若超过7天,建议逐渐减量直至停药。呕吐停止,可进食者改为口服,如氢化可的松片剂20~40mg或泼尼松5~10mg,每天3~4次,注意病情反跳。当氢化可的松用量在50~60mg/d以下时,常需要盐皮质激素(如口服9α-氟氢可的松0.05~0.2mg/24h)。不主张肌内注射醋酸可的松(作用缓慢,吸收不均匀)。
  3. 不良反应:大剂量糖皮质激素亦可引起消化道黏膜糜烂及出血,使原有消化性溃疡加重,两者均可进一步发展引起消化道出血和穿孔。ACI患者突然补充大剂量糖皮质激素的主要不良反应是精神失常、低钾血症和感染。积极补钾和早期应用抗生素可以有效预防低钾血症和感染,但精神失常往往难以避免,过量糖皮质激素对中枢神经细胞有一定毒性,可影响睡眠、记忆和行为等各个方面的活动。长期或大量应用糖皮质激素常诱发精神失常和行为障碍,情绪改变强度与用药剂量、患者的敏感性和基础人格有关。一旦发生,即在病情允许的情况下,减少糖皮质激素的用量,并做必要的对症处理。近年发现,使用生理剂量的糖皮质激素加5-HT受体拮抗剂的效果更佳。

纠正脱水和电解质紊乱

一般认为,肾上腺危象时总脱水量很少超过总体液量的10%,估计液体量的补充约为正常体重的6%。开始24小时内可静脉补葡萄糖生理盐水2000~3000ml。补液量应根据失水程度、患者的年龄和心功能而定。如诊断正确,应在积极补液后4~6小时内,血压恢复正常;否则要进一步查找休克的原因,如感染、低血糖症、低血钾症等。注意观察电解质和血气指标的变化,必要时补充钾盐和碳酸氢钠,同时预防和纠正低血糖症。

病因治疗和支持疗法预防急性肾上腺危象

给予全身性的支持疗法,应积极控制感染,去除诱因。病情控制不满意者多半因为诱因未消除或伴有严重的脏器功能衰竭,或肾上腺皮质危象诊断不确切。

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