先天性原发性醛固酮缺乏症

先天性肾上腺皮质增生/发育不全导致原发性醛固酮缺乏症

1. 21-羟化酶缺陷症:包括3种类型，即单纯男性化型、失盐型及非经典型。临床上，男女患儿除有性分化异常与雄性激素过多表现外，较严重者可因醛固酮等盐皮质激素缺乏而发生失盐和低血容量，新生儿可发生急性肾上腺危象。
2. 3β-羟类固醇脱氢酶及Δ5，Δ4异构酶缺陷症:主要临床表现有：①慢性ACI表现；②男性生殖器分化发育不全，有尿道下裂、隐睾、乳腺发育；③女性因去氢异雄酮增多而呈轻度男性化。
3. 胆固醇裂链酶缺陷症:表现为肾上腺功能和性腺功能全部减低。因醛固酮等盐皮质激素不足，有失钠、失水、血压下降、皮肤黑色素沉着等慢性肾上腺皮质功能不全和失盐症群。如能及时给予糖皮质激素及盐皮质激素替代治疗，可以活到成年。此外，氨鲁米特（aminoglutethimide）能够抑制该酶的活性，引起类脂性肾上腺增生。
4. 肾上腺脑白质营养不良症:包括快速进展的儿童大脑型、缓慢进展的成年型、肾上腺髓质神经病（Adrenomyeloneuropathy，AMN）型及单纯Addison病型等4种亚型，绝大多数为男性发病，女性少见。该病是由于过氧化酶体的膜转运蛋白的基因突变，极长链脂肪酸（VLCFA，C24以上）不能被过氧化酶体氧化，堆积在中枢及周围神经系统、肾上腺、睾丸以及血液中，导致神经系统脱髓鞘和肾上腺皮质功能不全，可发生盐皮质激素缺乏，包括低血钠、低血容量、高血钾等。发病年龄大多在4～8岁，出现记忆力差，听觉、言语及视觉障碍，也可伴有肾上腺功能不全。成年男性发病多在20岁到中年之间，可出现进行性四肢僵硬及下肢无力，伴不同程度的大脑受累症状和肾上腺皮质功能不全。限制外源性极长链脂肪酸的摄入，采用油酸（oleic acids）和顺芥子酸（erucic acids）的饮食疗法，可使血浆极长链脂肪酸下降到接近正常。出现ACI或性功能减退者须用皮质醇和（或）盐皮质激素及性激素替代治疗。骨髓移植和（或）油酸甘油酯治疗能使有较轻神经系统症状的患者病情缓解。
5. 先天性肾上腺发育不全症:X-性连锁隐性遗传性先天性肾上腺发育不全症（AHC）是由于DAX-1基因突变所致，也可作为Xp21相邻基因综合征（Xp21 contiguous gene syndrome）的一部分，包含Duchenne型肌营养不良，甘油激酶和DAX-1的3种紧密连锁基因缺失。这些AHC类型的最常见表现为新生儿期或儿童期失盐型肾上腺危象。除肾上腺皮质功能不全外，还可有宫内发育迟缓、干骺端发育不良和外生殖器异常等表现，患儿常因大量钠丢失及高血钾而早逝。目前用激素替代治疗及对症处理。

根据临床表现与影像检查确立诊断

先天性肾上腺皮质增生症应根据特殊的临床表现（如新生儿外生殖器性别难辨、肾上腺危象、严重失盐）和相应的实验室与肾上腺影像学检查确立诊断，其中最可靠的方法是测定血中酶作用的前体物质水平，如典型21-羟化酶缺陷者血17-羟孕酮显著升高。缺陷酶作用之后的合成化合物，如皮质醇和醛固酮则低于正常或显著下降。测定某种类固醇高于正常或低于正常，有助于确定缺陷酶的种类，用分子生物学技术可确定缺陷的性质。不同类型先天性肾上腺酶缺陷应与肾上腺肿瘤、性早熟或真两性畸形等鉴别。

长期补充糖皮质激素和盐皮质激素

治疗的目的是防止新生儿发生失盐和肾上腺危象。对于失盐型21-羟化酶缺陷症、3β-HSD及Δ5，Δ4异构酶缺陷症以及胆固醇裂链酶缺陷症等患者，除糖皮质激素外，还需要适当应用盐皮质激素，婴幼儿可口服食盐1～2g/d，常用的盐皮质激素为9α-氟氢可的松（9α-fluorohydrocortisone，9α-FF），其常用替代剂量为0.05～0.15mg/d。若患者因重病而不能口服，每日可静脉输注超生理剂量的氢化可的松（100mg/ m²）和等渗生理盐水。绝大多数失盐型CAH患者在成年后可停止盐皮质激素替代治疗和补盐。替代治疗中，必须进行替代效果的监测。