TT4反映甲状腺功能但受TBG影响

TH转运蛋白和T4

血清T4 全部由甲状腺分泌而来,故T4 是反映甲状腺功能状态的较好指标。正常情况下,血T4 约60%与TBG结合,30%与TH转运蛋白(transthyretin,即TBPA)结合。TBPA在电泳图上位于白蛋白前,其与T4的亲和力较大,结合容量2.16~3.42mg/L(216~342μg/dl),其余10%与白蛋白结合,仅0.03%~0.04%为游离状态。TBG为血清中最主要和特异性最高的T4 结合蛋白。在电泳图上位于α1和α2球蛋白之间,其结合容量为160~240μg/L (16~24μg/dl),TBG与T4 的亲和力最强,而白蛋白与T4 的结合容量最大,但亲和力低。血清总T4(TT4)主要受TBG的影响。

正常参考范围

用RIA测定,国内TT4正常值为65~156nmol/L(5~12μg/dl);免疫化学发光法(ICMA)测得值稍低,为58.1~154.8nmol/L(4.5~11.9μg/dl);时间分辨免疫荧光法(TRIFA)的正常值可能与ICMA相近。

血TT4 升高

导致血TT4 升高的原因主要有:①甲亢的TT4 多升高,但轻型甲亢、早期甲亢、亚临床甲亢的变化不如TT3明显。T3 型甲亢者的TT4 正常。②凡引起TBG升高的因素均可使TT4 升高。这些因素主要有妊娠、应用雌激素、水泡胎、淋巴瘤、血卟啉病及遗传性TBG增多症等。③家族性异常白蛋白血症者血白蛋白升高而分子结构异常;④有些药物使TT4 升高,如胺碘酮、含碘造影剂、β受体阻滞剂、奋乃静、氟尿嘧啶、苯丙胺、海洛因等。⑤T4 抵抗综合征。

血TT4降低

导致TT4 降低的原因有:①甲减的TT4 和TT3 均下降,一般以TT4 下降更明显。轻型甲减、亚临床型甲减可仅TT4 下降。一般用TT4 诊断甲减较TT3 敏感。②缺碘性甲状腺肿可见TT4 下降或正常低值,而TT3 正常。③低TBG血症者血TBG下降可继发TT4 降低,如肾病综合征、肝功能衰竭、遗传性TBG缺陷症,应用糖皮质激素、雄性激素、生长激素或IGF-1等。④二硝基苯酚、保泰松、硫氰酸盐、肝素钠等药物或化合物可竞争性结合血TBG,使TT4 下降;另一类药物如苯妥英钠、水杨酸类、氯贝丁酯(安妥明)等可抑制TBG合成而致血TBG下降。

TBG对血TT4的影响

分析TT4 结果时,要特别注意血清中TBG浓度的影响。必要时可直接测定TBG或游离T4。影响血TBG变化的因素见下表。

影响血清TBG变化的主要因素

影响血清TBG变化的主要因素

FT4/FT3直接反映甲状腺功能

正常参考范围

FT4 和FT3 不受血清中TBG变化的影响,直接反映甲状腺功能状态,其敏感性和特异性均高于TT3 和TT4。成人正常值:RIA法测得的FT4 为9~25pmol/L (0.7~1.9μg/dl),FT3为3~9pmol/L(0.19~0.58μg/dl);ICMA法测得的FT4 为9~23.9pmol/L(0.7~1.8μg/dl),FT3 为2.1~5.4pmol/L (0.14~0.35μg/dl)。

血FT3 和FT4 升高

导致FT3、FT4 升高的主要原因有:①甲亢;②低T3 综合征由于5’-脱碘酶受抑制,T4 外周脱碘作用障碍使FT4 升高;③TH不敏感综合征的FT3 和FT4 均明显升高,但无甲亢表现;④某些药物,如胺碘酮、肝素钠使FT4升高。因此,FT3测定最适合于甲亢和L-T4治疗中药物是否过量的判断。

血FT3 和FT4降低

导致FT3 和FT4 下降的主要原因有:①甲减患者两者均下降,轻型甲减、甲减初期多以FT4 下降为主;②低T3 综合征可仅有FT3 下降;③抗甲状腺药物使FT3、FT4 下降,呈现治疗作用,但下降程度和速度可不平行。一般先以FT4 下降为明显,治疗过程中FT3 水平与甲亢控制程度有更好的相关性。此外,有些药物如苯妥英钠、多巴胺或糖皮质激素也使FT3 和FT4降低。

TT3和rT3不单独作为诊断指标

血TT3

与T4 不同,血清T3 仅15%~20%由甲状腺直接分泌而来,80%以上的T3是在外周组织中通过T4 脱碘而成的。血清中的T3 99.5%与TBG结合,但T3 不与TBPA结合。T3 与TBG的结合亲和力明显低于T4,这是血清T3 浓度明显低于T4 的原因之一。如果T4 浓度稍升高即可替换T3而与TBG结合。因此血清总T3(TT3)不宜单独作为甲状腺疾病的诊断指标。成人正常值范围:RIA法为1.8~2.9nmol/L (115~190μg/dl);ICMA法为0.7~2.1nmol/L(44.5~136.1μg/dl);TRIFA法的测得值可略低。

导致TT3 升高的常见原因为:①甲亢患者血TT3 升高较TT4 明显,测定TT3 更适合于轻型甲亢、早期甲亢和亚临床型甲亢及甲亢治后复发的诊断。T3 型甲亢者仅TT3 和FT3 升高。②与TT4 一样,TT3 亦受TBG的影响,随血TBG升高而增加,但影响程度不及TT4。导致TT3 下降的原因有:①较重甲减患者血TT3 和TT4 均下降,而轻型甲减的TT3 不一定下降,故诊断轻型甲减和亚临床甲减时,TT3 不如TT4敏感;②全身性疾患或慢性病变常导致TT3 下降,多见于慢性肾衰、慢性心衰、糖尿病、心肌梗死、肺心病等患者。

血清反T3

T4 在外周组织中,除经5’-脱碘酶作用外环脱碘形成T3 外,还有55%左右的T4 在内环5-脱碘形成rT3。血清中测得的rT3 主要(95%~98%)由T4 脱碘而来。rT3无生物活性。血清中98%的rT3 与TBG结合,故凡影响TBG的因素均可影响rT3 的浓度。通常情况下,rT3 浓度与TT3 和TT4的变化平行,但有时也出现“分离现象”。有些甲亢早期或甲亢复发初期患者仅表现为rT3 升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时,rT3 明显升高,而TT3 明显降低(低T3 综合征)。低T3综合征的病因很多,一般是5’-脱碘酶活性下降,T3和rT3转运进入肝脏减少所致。在组织水平的改变与甲减相似,是机体代偿的结果,有利于减少能量消耗和组织蛋白分解,如加用TH治疗,反而有害于机体恢复。但是,如TSH亦下降,往往提示为继发性甲减;如TSH升高,有时要排除原发性甲减可能,并应注意追踪,以防遗漏亚临床型甲减。成人rT3正常参考值为0.2~0.8nmol/L(13~53ng/dl)。

TH的生物活性取决于血清TH水平和组织TH水平和脱碘酶的活性。单羧基TH转运蛋白-8(monocarboxylate transporter-8,MCT8)和MCT10为特异性TH转运蛋白,其突变导致精神运动性障碍(psychomotor retardation)及Allan-Herndon-Dudley综合征(血清T3升高)。

根据T3/T4/rT3的一致性与非一致性变化分析甲状腺功能

由于多种因素的综合作用,常出现血清T3和T4的一致性或非一致性变化,这些原因和常见的临床情况可归纳如下表。

导致血清T3/T4一致性或非一致性变化的原因

导致血清T3/T4一致性或非一致性变化的原因

注:TBG:甲状腺结合球蛋白;TTR:transthyretin,甲状腺素转运前白蛋白

根据TH变化估计非甲状腺性重症疾病的预后

正常人或患非甲状腺疾病的其他患者在遇有急性感染、创伤、休克,急性心、肝、肾衰竭等急性重症疾病时,血清TH的变化具有一定的规律性。通常的特点是:随着T3下降,rT3逐渐升高,T3下降越明显,rT3的升高也越显著,两者呈反变关系。如疾病继续进展恶化,T3可降至不可测出,此时rT3也升高到正常时的2倍左右。至疾病恢复期,T3、T4和rT3均逐渐回复到病前水平。在疾病的整个过程中,TSH的变化最小,绝大多数患者的TSH可维持在正常或基本正常范围内,但在恢复期早期可有轻度升高,随着病情的进一步恢复,又逐渐降至病前水平(下图)。

 非甲状腺性重症疾病的血清甲状腺激素与血清TSH的变化

非甲状腺性重症疾病的血清甲状腺激素与血清TSH的变化

在抢救和治疗急性重症疾病过程中,有些药物对血清TH的浓度影响很明显。例如,大剂量糖皮质激素、抗惊厥药物或多巴胺类制剂可使血清T4降至30nmol/L(2.3μg/dl)以下,血清T3可低至无法测出。T4的变化与T3相平行,可作为病情的预测指标。如无药物干扰,血清T4低于50nmol/L(3.8μg/dl)提示预后不良。急性重症疾病引起的上述甲状腺功能和血清TH变化是相当常见的,这些疾病主要包括急性心肌梗死、高血压危象、急性心衰、休克、急性肺水肿、肺梗死、急性呼吸衰竭、急性上消化道出血、弥散性血管内凝血(DIC)、急性溶血反应、急性肾衰竭、各种急性传染病、急性创伤、大面积烧伤、急腹症、子痫、妊娠期高血压疾病、急性精神病和围术期等。

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