血TSH半衰期约30分钟,血浆浓度0.5~5.0mU/L(其中α亚基为0.5~2.0μg/L),成人的TSH生成量为40~150mU/d。

TSH是甲状腺功能评价的一线指标

血TSH测定已成为目前最常用、最可靠和最有临床意义的检测项目。用免疫放射法(IRMA)、放射受体分析法(RRA)或双位点夹心法测得的TSH称为高敏TSH(sensitive TSH,sTSH)。sTSH较以前的RIA法有了明显进步,主要优点是敏感性明显提高,其最低检出值可达0.04mU/L。IRMA法的正常TSH血浓度为0.4~3.0mU/L或0.6~4.0mU/L。约96%的甲亢患者测得值低于正常低值。因此,对甲亢的诊断来说,sTSH测定已基本取代TRH兴奋试验和T3抑制试验。用免疫化学发光法(ICMA)或时间分辨免疫荧光法(TRIFA)测定的TSH灵敏度可达0.01mU/L,其特异性高,称为超敏TSH(ultrasensitive TSH,uTSH)。uTSH的正常范围为0.5~5.0mU/L。在大多数情况下,结合临床表现,如血uTSH(或sTSH)<0.5mU/L即可诊断为甲亢。甚至可以省略其他检测项目(如TT3、TT4、FT3、FT4等)。怀疑甲亢的患者也不必再作TRH兴奋试验或T3抑制试验。由于目前已经普遍开展了uTSH测定,因而本书在以后的论述中,血清TSH即代表uTSH水平。以TSH为基准的甲状腺疾病诊断程序见下图。

 以TSH为基准的甲状腺疾病诊断程序

以TSH为基准的甲状腺疾病诊断程序

动态测定TSH更具临床意义

血TH和TSH变化幅度

当甲状腺功能改变时,TSH的合成、分泌和血浓度的变化较TT3、TT4、FT3、FT4或rT3等更迅速而显著。例如中度甲亢患者,血TT3、TT4升高约达正常的1~2倍,FT3和FT4的变化往往在1倍以内。相反,血TSH下降可达数十倍,甚至数百至数万倍。亚临床型甲亢、T3型甲亢或T4型甲亢的T3、T4变化不大,有时无明显变化,而血TSH已有显著下降。又如,甲减患者的TSH升高也比T3、T4降低明显得多。

血TSH测定的应用

已被广泛应用于甲亢筛选、诊断、病情追踪、药效评价和预后判定。在甲状腺疾病的诊断程序中,可将TSH列为基础检测项目来确定甲状腺功能并指导进一步检查。Mayo医院于1986年制订了以TSH为初筛项目的实验检测程序,根据这个程序,将初查的TSH分为4种类型:①TSH极低测不出者,拟诊为甲亢,并加测TT4、TT3或FT3、FT4;②TSH正常者定为“临界甲状腺状态”,也加测TT4、TT3或FT4、FT3,如必要,再做TRH兴奋试验;③正常TSH者可排除甲状腺功能异常,不作进一步检查;④TSH升高者拟诊为甲低,仅加测TT4或FT4

血TSH测定的临床意义有:①筛选甲状腺疾病;②诊断亚临床甲状腺疾病;③监测原发性甲减L-T4替代治疗的疗效;④监测分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)L-T4抑制治疗疗效。以TSH为甲状腺疾病初筛指标的一般诊断程序为:①当TSH<0.1mU/L或高度怀疑为亚临床甲亢时,应加测FT4和FT3;②当TSH≥5.0mU/L(或5.1mU/L,或5.5mU/L)时,应加测FT4、TPOAb和TgAb,以早期明确亚临床型甲减或AITD的诊断;③特殊病例不能用TSH反映甲状腺功能,或有甲状腺结节时,除TSH外应根据需要选择其他适当的诊断方法,防止漏诊或误诊。

TSH作为诊断指标具有充分的合理性

血TSH降低

引起血TSH降低的主要情况有:①各种甲状腺性甲亢:绝大多数情况下,血TSH降低意味着血T3 和T4过多。当TSH<0.1mU/L时,FT4必然升高,偶尔见于甲亢患者伴碘缺乏、甲状腺功能正常的GD、毒性甲状腺瘤或毒性甲状腺结节或甲状腺炎伴甲亢(急性、亚急性或慢性)。以上情况引起的TSH抑制,在T3和T4转为正常后,血TSH降低仍可维持3个月左右,此段时间内(如抗甲状腺药物或131I治疗)评价甲状腺功能的最恰当指标是FT4。②甲状腺毒症:外源性TH引起的甲状腺毒症使血TSH降低,但维持的时间较短。外源性TH制剂引起的甲状腺毒的特点是TSH和FT4均降低(因L-T3或过多L-T3所致)。③严重的躯体疾病:严重的躯体疾病伴血TSH降低的原因有低T3综合征、使用过多巴胺或糖皮质激素。④其他:如妊娠、急性精神病、老年人等。

TSH升高

主要有原发性甲减,亦可见于某些急性疾病中(如急性肾衰)或急性疾病的恢复期、碘缺乏、TH抵抗综合征、肾上腺皮质功能减退等。

TSH作为甲状腺功能筛选指标具有局限性

血TH和TSH非平衡期

人们普遍认为,下丘脑-垂体-甲状腺功能正常时,血TSH是甲状腺功能活动的“标志”或“金标准”。但在病理情况下,TSH不能完全反映甲状腺的功能状况,因为TSH和TH正常反馈调节和浓度关系,需要一个适应、重新调节的过渡时期。一般甲减用TH制剂替代治疗后,需要4~6周才能使血TSH恢复正常;而甲亢用抗甲状腺药物治疗后,需要数月(视病情和治疗效果而定,一般2~6个月)才能使血TSH恢复到正常范围。在此之前,血T3、T4和TSH的浓度出现矛盾现象,T3、T4已正常,但TSH仍升高(甲减)或降低(甲亢),此即为TH和促TH的“非平衡期”(period of nonequilibrium)。观测非平衡期内的药物疗效,只检测血TSH显然是片面的。

血TSH测定的突出优点在于能早期发现亚临床型甲亢和亚临床型甲减,但遇到下丘脑-垂体病变(包括下丘脑-垂体性甲减或甲亢)及TSH或TH不敏感综合征时,血TSH不宜作为评价甲状腺功能的唯一初筛项目。TSH测定对TH不敏感综合征无诊断意义。

TSH测定的局限性

临床测定TSH的局限性表现在以下方面:

  1. 血TSH是由垂体细胞的T3来调节的,因此TSH并非T4 替代治疗(T4在所有组织中的水平)的最佳指标。在用T4治疗的甲减者,血TSH可能已正常,而T3和T3/T4比值仍降低,提示T3/T4的替代量不足。
  2. TSH的分泌受TRH、T3/T4和碘化物等的调节,其中TRH又受中枢神经的控制;因而在合并中枢神经病变(如下丘脑疾病)时,血TSH难以反映甲状腺功能。
  3. 血TSH的正常值上限仍有争议,如用超敏法测定,TSH的正常值上限应为4.0~5.0mU/L;有人建议为2.0~2.5mU/L,以诊断更多的亚临床甲减,但过度使用T3/T4替代可能弊大于利,应该慎重。
  4. 关于血清TSH的正常值上限仍有较多争论,从非甲状腺疾病的人群中获得的正常参考值往往包含了部分亚临床甲减的病例,TSH的水平随着增龄而有一定程度的上升,而且各种族之间也存在一定的差异,白种人的上限似乎高于黑人与西班牙人。TSH测定的临床意义可总结如下表。

血TSH测定的临床意义

血TSH测定的临床意义

注:↓:表示下降;↑:表示升高;N:表示正常;FT4I:游离T4指数(free T4 index);FT3I:游离T3指数(free T3 index)。括号内表示偶可发生的情况

严格亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断标准

甲状腺功能状态与种族和各地区的碘供应量密切相关,因此各地需要调查自己的诊断参考值;各地的甲亢、亚临床甲亢、甲减和亚临床甲减的诊断标准也应该有所差别。借用国际或国家的诊断参考值时,应当十分慎重,特别需要严格亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断标准。美国甲状腺病学会于1990年公布的甲亢和甲减的实验室诊断标准为:①原发性甲减:血TSH升高,FT4降低;②甲亢:血TSH<0.1mU/L,FT4升高,如FT4正常,应加测FT3。为明确病因,亦应作甲状腺自身抗体测定,而血清TSH是最佳的单一性筛选项目。全美临床生化学会提倡,疑有甲亢的最初筛选试验是TSH,如<0.1mU/L,则加测FT4,如正常,再加测FT3;对疑有甲减者,其最初筛选检查亦为血TSH。T3、T4和甲状腺自身抗体均不作为诊断的初筛或常规项目,除非另有原因。英国皇家内科医师学院提出,为了确诊甲亢或甲减,必须同时测定血TSH、FT4或TT4。近年发现,经过严格筛选的甲状腺功能正常人群的血TSH参考值范围在0.4~2.5mU/L;低于或高于此范围要定期追踪其变化,早期明确甲亢或甲减的诊断。

我国的食盐碘化政策经历了多次变化,对甲状腺功能的诊断标准有一定影响。

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