根据激素测定/动态试验/特殊检查确立肿瘤的激素分泌功能

定位诊断是确定病变的部位。正常人每个内分泌腺体均位于一定部位,少数人位置可以异常。另外,内分泌肿瘤在术前必须作出定位。以便确定手术径路,临床上用于定位诊断的方法如下。

激素测定

同时测垂体前叶某些促激素和其靶腺激素对某些内分泌疾病的定位诊断有帮助。如同时测定血浆ACTH和皮质醇,如两者均升高则提示病变在垂体;如ACTH降低,皮质醇升高则病变在肾上腺皮质。同样测定TSH和 T3、T4,如两者同时升高,则可能为垂体TSH瘤或全身性甲状腺素不敏感综合征;如TSH明显降低,而T3、T4升高则为甲状腺功能亢进症。男女性腺功能减低症,如垂体FSH和LH升高,则提示病变在性腺;减低则提示病变在垂体或下丘脑等。

激素动态试验

TRH和GnRH兴奋试验可以判定甲状腺和性腺功能减退症的病变部位。基础TSH升高,注射TRH后有过分反应,提示病变在甲状腺;基础TSH低,注射TRH后也无升高反应,病变在垂体;如果TSH在注射TRH后有升高反应,但高峰延迟,则病变在下丘脑。GnRH兴奋试验有与TRH相同的定位意义。TRH、GnRH和CRH同时静脉注射,可同时了解甲状腺、性腺、肾上腺皮质功能和病变部位。

影像检查协助内分泌肿瘤诊断

X线检查

X线对某些内分泌腺病变严重时才有定位价值,如垂体肿瘤。当垂体肿瘤较大,侵犯了包裹垂体的蝶鞍骨质,使蝶鞍增大、蝶鞍骨质被吸收而变薄、前或后床突抬高或被破坏则提示垂体有占位性病变。以前对空鞍综合征需用气脑造影来诊断,现已有CT和磁共振,这种有创性检查已被淘汰。同样过去用以作肾上腺病变定位的腹膜后充气造影,已早不为临床所用。膀胱嗜铬细胞瘤可用膀胱造影检查确定诊断。

核素检查

单光子发射断层扫描(SPECT)可用以确定甲状腺结节的定位及结节的功能,SPECT检查是用放射性核素99mTc或131I作放射源。131I标记的胆固醇作肾上腺皮质扫描可对有功能的皮质腺瘤作出定位。肾上腺有摄取胆固醇的功能,有功能的肾上腺瘤(分泌皮质醇的腺瘤)摄取131I标记的胆固醇的量增多,故有放射性浓聚,对侧的肾上腺由于腺瘤分泌多量的皮质醇,反馈抑制垂体ACTH分泌而使之萎缩,因而摄取131I标记的胆固醇也减少。用核素锝盐(99mTc氯酸锝)和99mTc-MIBI(甲氨异丁基异腈,sestamibi)或核素201铊(201TI)作甲状旁腺和甲状腺双重显影,可对甲状旁腺病变作出定位。先用碘剂封闭甲状腺,再用131I作卵巢扫描,有助于卵巢甲状腺肿伴甲亢的定位等。

B超检查

B超检查可用于甲状腺结节和肿瘤的定位。也可用于肾上腺、胰腺、性腺和甲状旁腺肿瘤的定位,且为无创性检查,易为患者接受。但肿瘤或结节太小(直径小于0.5cm)则不能检出。对甲状腺、胰腺、卵巢的囊性病变和较大结节,B超的定位还是比较精确的。

CT/MRI/PET检查

CT和MRI是目前用作内分泌腺病变和病变性质检查的最新方法,无创、精确是其优点,但费用较高。一般病变直径大于0.5cm者均可检出(高分辨CT)。CT与MRI的差异一般认为MRI观察病变与邻近组织的关系比CT为优。增强扫描比平扫使病变显示更清楚。CT和MRI虽可对病变作出精确的定位,但不能分辨病变的性质。如肾上腺肿瘤,CT和MRI不能分辨是肾上腺皮质或髓质的肿瘤。PET(正电子断层扫描,positron emission tomography)可协助动态观察肾上腺、甲状腺、胰腺等内分泌腺体的功能变化,甚至具体的代谢过程,除可了解腺体的形态变化外,还具有功能定量等优点,是诊断许多内分泌疾病的重要方法之一。

静脉插管分段采血测定激素

此方法是有创性检查,不作为临床内分泌腺疾病的常规定位方法。当临床症状提示有某种激素分泌增多,而以上定位检查又不能精确定位时才采用。此方法对异位激素分泌综合征的诊断特别有效。如异位嗜铬细胞瘤和异位激素分泌综合征等。插管应插至所怀疑的内分泌腺或异位激素分泌的引流静脉中或靠近的静脉。采血后,边退出,边采血,直至周围静脉,测定各节段采血标本中的激素水平。激素最高水平的部位就是病变的部位。垂体病变可插管到岩下窦采血测ACTH。通过此种方法确定1例异位ACTH瘤。胰腺肿瘤可经皮、肝插管到门静脉分支采血测定胰岛所分泌的激素以确定胰岛肿瘤的部位等。

选择性动脉造影

对于直径较小不能用CT和MRI等方法作出定位时可采用此方法。此方法是将导管经动脉插管到内分泌腺或肿瘤的动脉分支中(可用B超引导),然后注入造影剂,拍摄多时相的X线照片。肿瘤一般血管较丰富,因此,血管丛集的部位即是病变的部位。此方法检查获得成功的前提是插管位置一定要精确。

病理检查/染色体检查/基因突变分析协助诊断

组织病理检查

能够做在体活检行组织病理学检查的腺体主要是甲状腺。甲状腺活检有两种:一为细针抽吸细胞学检查;另一为粗针穿刺活检作组织切片进行病理学检查。细针穿刺细胞学检查主要将抽吸到的物质作涂片,经染色后用光镜检查,根据细胞形态学作出病理学诊断。用分子病理学方法可检出相关基因表达量的变化或经细胞DNA提出、扩增后,对目的基因进行突变分析,以明确分子病因。

手术后切除的组织作病理切片检查可以对疾病作出最后诊断。用免疫组化有助于病理细胞质中的颗粒所含激素成分的鉴定,可以确定内分泌肿瘤细胞的类别或遗传病因。

染色体检查

有些内分泌疾病是由染色体畸变所引起或畸变伴有基因的缺失与突变。

突变基因分析

分子生物学技术在内分泌学中的应用,使得过去病因不明的某些内分泌疾病得以阐明,特别是一些遗传性内分泌疾病,如激素不敏感综合征等。睾丸女性化在分子生物学技术未发明前,其病因不明了,而且对其表型的多样性也不理解。现在用分子生物学技术已知病因为雄激素受体基因有突变,从而引起雄激素受体的相应位点的氨基酸也发生改变而影响雄激素受体功能;由于突变对雄激素受体功能的影响程度不同,以致睾丸女性化表型的不均一性。一些内分泌肿瘤通过分子生物学技术也使其病因得到明确。如多发性内分泌腺肿瘤综合征的Ⅱ型。业已查明此病是由于位于10号常染色体长臂上的RET原癌基因发生突变,而且发现突变的位点与此病的某些表型有相关性。如RET原癌基因的密码子634突变与临床嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进症相联系。

目前对许多激素不敏感综合征均能用分子生物学技术对激素受体突变进行鉴定。基因突变可以使激素受体丧失功能,也可使受体获得功能。如高功能甲状腺腺瘤的病因就是由于TSH受体有突变而引起体质性激活而发病,或者由于刺激性G蛋白α亚基基因突变而导致其激活所致。可以预料,用分子生物学技术将会有越来越多的内分泌疾病的病因得到明确。确定突变基因对其表达产物是丧失功能或获得功能,应将突变基因进行转染,收集其表达产物与野生型基因表达产物进行功能比较。错义突变可致病;无义突变一般不致病。在错义突变中有点突变、移码突变、插入、截短和缺失。目前用以检查基因缺失和突变的常用分子生物学技术有:聚合酶链反应(PCR)-单链构象多态性(SSCP)、PCR-变性梯度凝胶电泳和Southern印迹杂交等。分子生物学技术不仅可用来作某些遗传性疾病的病因诊断,而且可用来筛查患者家族中的高危成员和突变基因的携带者。通过羊水细胞DNA的检查,可对胎儿是否患有相关的遗传性内分泌和代谢性疾病作出预先判断,为优生优育提供了可靠资料。

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