甲状旁腺疾病诊断依据之:血清钙测定

甲状旁腺功能检查包括生化指标、影像检查和动态功能试验3类。这些检查技术均有不少进展,例如测定PTH1~84 的SPA法(scintillation proximity assay)部分解决了小片段(如PTH3~34和PTH53~84)在PTH1~84测定中的干扰问题;99mTc-MIBI双时相SPECT(single photon emission computed tomography)技术的应用解决了术中定位、术中监测和自身抗体测定等问题;术中适时PTH测定(intraoperative PTH measurement)使微创甲状旁腺瘤手术定位更为精确;术后血PTH和血钙监测提高了预测甲状旁腺全切后患者的血钙趋势和变化;高分辨超声在单侧甲状旁腺腺瘤探查术前的应用,对医疗决策亦有较大帮助;骨密度测定已成为决定是否需要手术治疗的指标之一,等等。先说说【血清钙测定】

血钙包括离子钙/蛋白结合钙/阴离子结合钙三类

血清总钙主要由3部分组成,即离子钙、蛋白结合钙和小分子阴离子结合钙;分别占血钙总量的47%、40%和13%,但3种形式的比例是可变的。血pH下降时离子钙浓度增加,结合钙减少;反之,pH上升时结合钙增加,离子钙减少。老年人、妊娠后期和碱中毒时血清离子钙下降,而酸中毒时升高。在一些代谢性骨病时,血钙总量和离子钙均有变化,但以离子钙的升降最明显。因此,临床上常同时测定血钙总量、血pH、血白蛋白、离子钙等多项指标。血清离子钙约占血清总钙的50%,正常值4.4~4.8mg/dl。正常人血总钙值为2.2~2.7mmol/L(8.8~10.9mg/dl),血游离钙为(1.18±0.05)mmol/L。多数原发性甲旁亢患者有高钙血症(正常值2.1~2.55mmol/L),少数呈间断性高钙血症。甲旁亢危象时,血钙可达3.75~5.25mmol/L或更高。pH值对血总钙也有一定影响,pH值升高,总钙趋向于降低,Ca2+向细胞内转移;相反,pH值下降,总钙趋向于偏高,Ca2+由细胞内向细胞外液和血浆转移。低钙血症和高钙血症的病因很多,详见后述。

血清白蛋白对血钙有明显影响,校正血钙的方法是:① 1g白蛋白结合0.8mg钙。因此,可用4.0 g/dl白蛋白为基数,每降低1g白蛋白加0.8mg钙校正。②校正后的血清总钙(mg/ dl)=实测的血清总钙-0.09×[血清白蛋白(g/dl)-4.6]=实测的血清总钙/[0.55+血清总蛋白(g/dl)/16]=实测的血清总钙-[(血清白蛋白(g/dl)-3.4)×0.72]=实测的血清总钙(mg/dl)-血清白蛋白(g/dl)+4.0。③校正的血钙(mmol/L)= 测得的血钙 (mmol/L)-(0.025×白蛋白[g/L])+1(Payne公式)。

血钙与血镁有协同作用。低血镁的症状与低血钙相似,包括神经肌肉激惹、精神混乱和衰弱等。术后持续低血镁及低血钙者,常难以确定系哪一种离子缺乏引起的症状,而血清钙恢复正常后,低血镁也易于纠正。

血磷与血钙存在相互消长关系

正常成人为0.97~1.45mmol/L(3~4.5mg/dl)、儿童为1.29~2.10mmol/L(4.0~6.5mg/dl)。甲旁亢患者的血清磷降低,甲旁减患者的血磷升高,但其诊断意义不及血钙水平。高蛋白饮食能提高血磷,高碳水化合物饮食则降低血磷。低血磷症为原发性甲旁亢的特点之一,低血磷(<0.87mmol/L)常与高血钙共存。但在肾病、肾小球滤过率降低时,血清磷可正常或升高。血磷应在空腹状态下测定,因餐后血磷值较低。