继发性骨质疏松症的临床表现与辅助检查

继发性低骨量/骨质疏松症(secondary osteopenia/ osteoporosis)是指可以找到明确病因(如疾病、药物、器官移植等)的一类骨质疏松,临床上以内分泌代谢疾病、结缔组织疾病、肾脏疾病、消化道疾病和药物所致者多见。

低骨量/骨质疏松见于许多躯体疾病

继发性骨质疏松主要分为以下几类:

  1. 内分泌代谢疾病,如甲状旁腺功能亢进症、Cushing综合征、性腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、垂体泌乳素瘤、糖尿病(主要见于1型糖尿病)、腺垂体功能减退症等均可伴有骨质疏松。这些疾病的病因不同,引起骨质疏松的发病机制也各异。
  2. 结缔组织疾病,如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病等。
  3. 慢性肾脏疾病,常导致肾性骨营养不良。
  4. 胃肠疾病和营养性疾病,如主要见于吸收不良综合征、胃肠大部切除术后、慢性胰腺疾病、慢性肝脏疾患、营养不良症、长期静脉营养支持治疗等。
  5. 血液系统疾病,如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、Gaucher病和骨髓异常增殖综合征等。
  6. 神经肌肉系统疾病,如各种原因所致的偏瘫、截瘫、运动功能障碍、肌营养不良症、僵人综合征和肌强直综合征等。
  7. 长期制动或太空旅行。
  8. 器官移植术后。
  9. 药物,如糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素、GnRH-α或透析液等。引起继发性骨质疏松的原因见下表。

继发性骨质疏松症的病因

继发性骨质疏松症的病因

临床表现包括原发病和骨质疏松两个方面

骨质疏松的症状视骨质疏松的程度和原发疾病的性质而不同。多数症状较为隐匿,无诊断特异性,往往被原发病的表现掩盖,不少患者在进行X片检查时才被发现。部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难。病情严重者有明显骨骼疼痛,轻微损伤即易发生脊柱、肋骨或长骨骨折。骨质疏松主要体征与原发性骨质疏松类似,可有身高缩短,严重者发生脊柱后凸、驼背或胸廓畸形。并发脊椎压缩性骨折者的上部量(头颅至耻骨联合上缘)小于下部量(耻骨联合上缘至足底)。四肢骨折或髋部骨折时肢体活动明显受限,局部疼痛加重,有畸形或骨折的阳性体征。严重骨质疏松时,患者丧失劳动力甚至生活自理能力,其预后差。患者多在数月内或1~2年内死于慢性衰竭或心肺功能不全。髋部骨折的致残致死率和死亡率高。

在引起继发性骨质疏松的疾病中,以内分泌代谢疾病、肾病和结缔组织疾病最常见。例如,结缔组织疾病本身可以引起骨质疏松,而GIOP是长期糖皮质激素治疗的严重并发症之一。

辅助检查明确原发病因

一般生化检查

血清总钙和离子钙是诊断代谢性骨病的最基本和最重要指标,如有异常,一般提示为继发性骨质疏松。血清无机磷升高除见于VD中毒(血钙、血磷均升高)和甲旁减外,以肾滤过磷障碍(如肾衰竭)较为常见。血磷降低见于VD缺乏、高胰岛素血症、儿童型侏儒症、脂肪泻、甲旁亢和输注大量葡萄糖液后等。儿童顽固性低磷血症要想到遗传性佝偻病/骨质软化症可能。X性连锁显性低血磷性佝偻病/骨质软化症、常染色体显性遗传低血磷性佝偻病/骨软症和肿瘤所致的佝偻病/骨质软化症的临床表现十分相似,均表现为血磷下降,尿磷增多与骨质软化。正常成人血清钙总量(mg/dl)×无机磷(mg/dl)之乘积范围为36~40。低于35,有骨质软化症或佝偻病可能,高于40可见于VD或VA中毒。

血镁下降和镁缺乏常见于骨质软化症、PMOP、甲旁减、甲旁亢、甲状腺疾病、糖尿病、肾脏疾患、子痫、急慢性肾脏疾患、肾上腺疾病、肝脏疾病、蛋白营养不良症等。血镁升高可见于急性肾衰竭少尿期、急慢性肾衰晚期、甲减、甲旁减、慢性肾上腺皮质功能减退症、原发性高血压、多发性骨髓瘤、白血病、重症失水和糖尿病酮症酸中毒治疗前等。

尿钙增高见于长期制动、使用利尿剂、代谢性酸中毒、糖类摄入过多、甲旁亢、GH过多、糖皮质激素分泌过多、应用糖皮质激素制剂、甲亢、VD中毒、遗传性高尿钙性低钙血症等。尿钙减少见于代谢性碱中毒、甲减、甲旁减、GH缺乏症、肾上腺皮质功能不全、VD缺乏症等。

血清PTH、VD及其代谢物测定主要用于原发性甲旁亢和非甲状旁腺性高钙血症的鉴别。对VD缺乏患者来说,血25-(OH)D比1,25-(OH)2D更能反映病情程度和病情变化,因为前者不受PTH和降钙素的调节,可更精确地反映体内VD的贮备量。在疑有VD合成障碍时,应该测定上述3种代谢物,以确定障碍的部位和酶类。如怀疑为1α-羟化酶缺陷或VD中毒,应重点测定1,25-(OH)2D含量。血清1,25-(OH)2D升高见于结节病、淋巴瘤、Williams综合征和1α-羟VD中毒等;降低见于肾衰竭、恶性肿瘤性骨质软化症、Fanconi综合征、低血磷性抗VD佝偻病和遗传性VD代谢障碍等。

骨转换生化指标测定

目前尚无一项生化指标可作为骨质疏松的诊断依据,主要用于骨转换分型、判断骨丢失速率、监测病情、评价药物疗效,可根据条件选用。骨代谢生化标志物测定除可判断骨代谢转换率的高低外,还可预测骨质丢失率,并进一步为骨折风险的判断提供依据。这些标志物增加1个标准差使快速骨丢失风险增加2倍。骨代谢呈高转换率者的骨丢失较低转换率者快6倍。常用的骨转换生化指标包括反映骨形成指标(如血清碱性磷酸酶、骨钙素、Ⅰ型前胶原羧基末端肽、氨基末端肽等)和骨吸收的指标(如尿钙和肌酐比值、血抗酒石酸酸性磷酸酶、Ⅰ型胶原羧基末端肽、氨基末端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉等)。

影像检查

不能早期诊断但有鉴别诊断意义。根据骨质疏松的影像特征分为单纯性骨质疏松、骨质疏松与骨质软化的混合型,及骨质疏松、骨质软化与骨质硬化的混合型3型。因为骨组织在X线照片上具有优良的对比,所以X线照片很容易显示骨骼的形态、结构,并可粗略地评价其密度。普通X线照片仍是代谢性骨病最常用的影像诊断方法及治疗效果的评价手段。有些代谢性骨病,如巨人症、肢端肥大症、原发性甲旁亢、骨质软化症、佝偻病、氟骨症、某些体质性骨病等在X线平片上具有特征性表现,平片结合临床症状和体征往往即能做出诊断。

但是,大多代谢性骨病早期只有骨密度的变化,只在中晚期才引起骨骼变形。而X线平片结构重叠、又不能定量分析,其对骨密度变化的评价敏感度和精确度均不高,当骨矿物质减少在10%以内时,平片无异常发现;骨矿物质减少在20%以内时,也难以做出肯定诊断;只有在骨量减少超过30%,甚至达50%以上时才有异常表现。另外,许多病因不同,异常代谢过程相似的疾病往往出现相同的骨密度(BMD)或骨形态变化,而同一疾病在不同的病理阶段又可能产生不同的X线影像表现。因此,同一X线平片的征象不一定与某一疾病对应,而可能对应于一组或几组疾病。此外,平片必须密切结合临床表现、各种生化或其他特殊检查,才能做出较正确的诊断。

X线平片对发现有无骨折,与骨肿瘤和关节病变的鉴别有较大价值。早期骨质疏松表现为非应力部分骨小梁变细、减少、稀疏。这在椎体、股骨颈、股骨髁及其他骨端关节面下的骨小梁更明显。非应力骨小梁在上述部位一般与关节面平行,而承力骨小梁多与关节面垂直。随着非应力骨小梁的吸收,承力骨小梁可代偿性增粗。正常松质骨由于多方向交织骨小梁形成的网状结构消失,使与关节面垂直的承力纵向骨小梁在照片上显示得特别清晰、明显。随后,承力骨小梁亦受累。表现为纵向骨小梁数量减少、稀疏,部分区域可完全消失,骨密度减低犹如软组织。如骨小梁呈非均匀性吸收,其中可见散在分布的1至数毫米大小的点状透光区。在椎体,骨小梁减少多开始于椎体的中央区域,随后向椎体四周扩展。表现为椎体中央区的透光区逐步扩大。严重者,椎体内的骨小梁可完全消失,残存的椎体轮廓呈“画框样”。骨皮质的变化往往晚于骨小梁,表现为厚度变薄、分层、疏松化,最终可呈细线状,但其边缘仍很清晰,骨的轮廓类似铅笔勾画状。重的骨质疏松可并发骨折和骨畸形,可在轻微外力或毫无外压情况下,致一个或多个椎体压缩骨折,并形成脊柱后突畸形。

必要时,也可用高分辨的影像技术评价骨强度(bone strength)、骨的微结构和骨矿化状况。

原发病的相关检查

如肝肾功能、自身免疫指标、甲状腺功能、甲状旁腺功能、性腺功能、肿瘤相关检查等。内分泌性骨质疏松可根据需要,选择必要的生化或特殊检查逐一排除。甲旁亢者的骨骼改变主要为纤维囊性骨炎,早期可仅有弥漫性骨质疏松表现,测定血PTH1-84/PTH-C比值、血钙、血离子钙和血磷有诊断价值,如仍有困难可行特殊影像检查或动态试验。血液系统肿瘤的骨损害有时可酷似甲旁亢,此时有赖于血PTH及其组分和PTHrP、肿瘤特异标志物等鉴别。成骨不全的骨损害特征是骨脆性增加,多数是由于Ⅰ型胶原基因缺陷所致,其临床表现依缺陷的类型和程度而异。轻者可仅表现为骨质疏松而无明显骨折,必要时要借助生化或分子生物学方法鉴别。此外,患者有蓝色巩膜有重要鉴别意义。当患者应用糖皮质激素后可合并皮质激素性骨质疏松,应注意鉴别。在临床上,有时原发性与继发性骨质疏松也可同时或先后存在。事实上,多数老年人可能两者并存。

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