引起NTIS(低T3综合征)的常见病症

避免肾病综合征伴TH降低误诊为甲减

甲状腺和肾脏关系密切,两者都能清除血浆碘;当甲状腺清除碘的能力降低时,肾脏能加强对碘的清除,反之亦然。慢性肾衰时,血浆碘和甲状腺摄碘率升高。事实上,这些患者的甲状腺功能正常(FT4正常),甲状腺摄碘率正常或升高,甲状腺对TSH的反应和腱反射恢复时间亦正常。TT4降低可能与下述因素有关:①大量蛋白尿,使甲状腺结合球蛋白(TBG)丢失;②每天经尿排出的T4和T3显著高于正常人;③合并垂体或甲状腺疾病,使机体丧失代偿能力。血清rT3常在正常范围内,大多数患者没有甲状腺肿,偶见血TT4和TT3明显降低,大量蛋白尿时血清TSH轻度升高,可伴甲状腺肿大。

慢性肾衰血T4降低与肾损害程度一致

肾衰对甲状腺功能有多种影响。T4的脱碘障碍使血T3下降。正常人T4向T3的转化率为37%,而肾衰的非透析治疗患者可下降至13%~16%。肾移植后,可上升至34%,血清T4降低,与肾功能损害的严重程度一致。T4向rT3转化不增加,rT3常在正常范围或轻度增加。通常TT4轻度降低或正常(偶可增高),可能是肝素抑制T4与蛋白质结合的结果。慢性肾衰者血TSH正常或不能测到,TSH对TRH的反应延迟。低蛋白和低磷饮食有利于降低TNF-α,防止NTIS的发生。

透析影响甲状腺功能

在透析开始阶段,血清T4正常,但长期接受透析后,血清T4、T3和FT4均下降。Dandone等报告一组12例血液透析长达3年以上的患者,3例的血T4下降、TSH上升,表现为临床型甲减。腹膜透析更易引起甲减,因腹膜透析更易丢失与蛋白结合的T3、T4、碘和其他小分子激素。Afand等观察到,接受血液透析和体外循环冠状动脉旁路移植术的患者,手术中的血浆TBG和甲状腺素转运前白蛋白(transthyretin,TTR)可丢失40%以上,同时伴血清T4下降,多数患者于术后逐渐恢复。TBG和TTR下降的原因未明,手术中下降的速率很快,不能用TSH抑制来解释。TBG是丝氨酸蛋白酶抑制剂(serpin)中的一种,可能是其在手术中消耗过多所致。

肾移植后TSH对TRH不敏感

肾移植后,血TBG上升,TT4恢复正常,由于T4向T3转化正常,血清T3上升,但TSH对TRH不敏感,可能是糖皮质激素治疗抑制了TSH对TRH的敏感性。

肝损害伴甲状腺功能异常

肝脏通过多种途径影响甲状腺功能:①肝脏的T4脱碘降解作用减弱。②肝脏是合成白蛋白、TBG和TTR的场所。因此,TH在血液中运输也受肝脏的影响。③肝脏摄取T4并释放T4、T3入血。门脉性肝硬化患者的甲状腺功能变化取决于患者肝功能的代偿程度。肝硬化患者T4向T3的转化率仅15.6%,导致TT3下降,FT3正常或轻度降低,而rT3常升高。血清TT4可正常或轻度下降。TBG的变化不恒定。与其他低T3或低T4综合征不同的是,肝硬化的TSH常升高,其程度与T3下降无关,临床上无甲减表现。

糖尿病下丘脑-垂体-甲状腺调节异常

在糖尿病动物及糖尿病患者中均发现血T4、T3下降,rT3增加,而且T3下降的程度与一些代谢物(酮体、pH值及碳酸氢根浓度)的异常程度相关。血清T3/T4比值下降,与血糖成反比,并随饮食控制和胰岛素治疗后的病情改善而上升。一般认为,血T3下降与rT3的上升是由于T4易于向rT3转化,从而T4向T3的转化减少。Pittman发现,高血糖对TH的脱碘有抑制作用。在正常人,33%的T4通过非脱碘途径降解,其余77%需脱碘降解,其中35%形成T3,42%形成rT3;但在糖尿病时,T4通过非脱碘降解上升到47%,而脱碘形成T3的百分率下降至6.8%~12%。4%~17%的糖尿病患者易并发原发性甲减,多见于老年女性,其特点与低T3或T4综合征不同。血rT3下降,而TSH升高,T3降低明显,抗甲状腺自身抗体常为阳性。

糖尿病酮症酸中毒时TSH对TRH反应消失,治疗恢复后的反应仍迟钝。血TSH降低影响Tg的水解,导致血清T4下降。实验证明,糖尿病的T3受体数目也下降,但T3对组织的结合力与正常人并无差别。

心肌梗死和脑血管意外血T3明显下降

血清T3和rT3的变化与心肌梗死面积、并发症及谷草转氨酶(GOT)升高的程度有关,而且梗死早期和后期的甲状腺功能变化不同。在梗死最初24~48小时内,血T4可正常、升高或降低,T3恒为降低,rT3上升。急性心肌梗死6~7天后,随病情进展,血TSH和T4上升。血rT3与预后有关,有并发症的心肌梗死者,T3和rT3迟迟不能恢复正常。死亡者的rT3常达最高水平。除病变本身的严重程度外,热量限制、肾上腺糖皮质激素、普萘洛尔、胺碘酮、洋地黄的使用均会影响T3 和rT3的血清水平。脑血管意外也是NTIS的常见病因。

恶性肿瘤伴血TH降低

其原因是:①受体结合力下降;②TH脱碘加强,因而从血中清除加快;③下丘脑和垂体对降低的T3、T4缺乏正常反应,故TSH不能随之上升。低T3综合征需与消耗性甲减(consumptive hypothyroidism)鉴别,后者的血TSH是升高的。乳腺癌患者血TSH有升高倾向,血清T3下降,晚期乳腺癌和结肠癌患者rT3升高。肺癌患者伴甲状腺功能异常者占33%,最显著的变化为血清T3下降,其预后较差。恶性淋巴瘤也伴有T3下降。

传染病伴甲状腺功能异常

通常有血T3、T4下降,TSH正常,T3下降的程度与体温升高的程度成正比,但患脑膜炎和伤寒时,血TT4轻度上升。T3、T4下降的原因可能是TSH对甲状腺刺激减弱,TH分泌减少,T4降解加速及TH与转运蛋白结合受抑制。严重感染时,热能供应不足也影响甲状腺功能,发热和应激均能抑制TSH。Wartofsky等发现,患疟疾时,TSH对TRH的反应正常,而泌乳素对TRH反应增强,说明垂体贮备功能正常,但下丘脑功能有缺陷。

一些无症状的HIV感染患者,血清T4和TBG升高,血T3正常,而rT3下降,TBG增高与HIV感染的进程呈正相关,而与T3摄取呈负相关。与其他重症慢性疾病一样,在感染HIV的同性恋患者中,随着HIV感染的进展,TH合成、转换及转运异常,导致血清FT4、FT3下降,TBG无明显变化。动物实验表明,细胞因子如IL-1β、TNF-α可能介导这些变化,同时,IL-1β亦可导致血TSH降低。

AIDS终末期患者特别是合并严重感染及消瘦的患者,TT3、FT3明显下降甚至测不到。在临终的HIV感染患者中,血TT4、TT3、FT3和白蛋白明显下降,TSH正常或轻度受抑制。HIV感染者约16%出现NTIS,其发病机制包括下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱,TH合成和分泌异常以及TH周围转换与作用失常。TH代谢的改变(如T4、T3及rT3动力学)包括T4 向T3的转换,rT3的清除,TH向靶细胞转运的受限等。血清抑制物(非酯化脂肪酸、急性期蛋白、细胞因子等)在NTIS的发病中起着重要作用,例如IL-1、TNF-α、IFN-γ能抑制碘的有机化、TH的释放和TSH的分泌。

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