前列腺癌根治性切除术前新激素辅助治疗

对于早期前列腺癌患者来说,根治性前列腺切除术是最常使用的治疗手段。但是,目前术前的诊断手段并不能可靠地对局部病灶的真实范围进行准确地界定。因此,前列腺癌的临床分期总是低于病理分期。据估计,约有66%的患者术前临床分期低于肿瘤的真实浸润范围,约30%的cT1或cT2期的前列腺癌患者最终病理证实为pT3期,30%~60%的cT2期患者手术切缘为阳性。在根治性前列腺切除术前行新激素辅助治疗的目的是为了减少肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率、延长生存率,同时将根治术的适应证扩大至T3期。

降低临床分期

欧洲一项402名患者参与的研究显示,应用3个月新辅助治疗(诺雷德+福至尔),30%的病例临床分期降低,15%的病例证实临床分期降低,其中T2期有统计学意义,而T3期无统计学意义。意大利的一项303例病例研究显示,3个月新辅助治疗(诺雷德+康士德),B期和C期均有20%病例组织学证实临床分期降低。

降低前列腺切缘肿瘤阳性率

从目前的研究来看,在10项随机前瞻性3个月新辅助治疗中,9项显示切缘阳性率从37.1%~64.8%降低至7.8%~27.7%,有统计学意义。7项进一步分析T2期的研究显示切缘阳性率降低为48.5%~81.6%,均有统计学意义。另外5项进一步分析T3期的研究中,3项显示切缘阳性率从61.0%~64.0%降至26.0%~42.0%。

降低局部复发率

Schulman等的研究显示,T2期肿瘤应用新辅助治疗局部复发率为3%,而直接手术为11%(P=0.03),新辅助治疗能够降低局部复发率。

目前对于在根治性前列腺切除术前行新激素辅助治疗的效果仍有一定的争议。在Seung等人的一项研究中,对31名仅行前列腺根治性切除术和38名根治性前列腺切除术前行新激素辅助治疗的患者进行了对比,通过研究后得出结论:不支持在根治性前列腺切除术前行新激素辅助治疗。其理由如下:第一,新激素辅助治疗将会引起细胞凋亡,造成前列腺周围纤维化,增加手术难度;其次,两组之间的手术失血量、转移率、术后并发症、切缘阳性率以及生化复发率相当;最后,新激素辅助治疗具有一定的副作用,可能引起血脂异常、激素抵抗及代谢综合征等。

根治性前列腺切除术前行新激素辅助治疗的方式可选择去势治疗或最大限度雄激素阻断治疗等,早期的新辅助治疗时间为3个月。为了说明新辅助雄激素剥夺治疗的时间问题,Gleave等比较了547例新辅助治疗3个月和8个月的两组患者,8个月组PSA下降程度、前列腺体积缩小程度均明显高于3个月组;8个月组和3个月组切缘阳性率分别为12%和23%(P=0.000 1)。Meyer等比较了240例新辅助治疗3个月或5个月的两组患者,5个月组从第3年开始,PSA升高率开始低于3个月组。Bono等比较了意大利的试验(诺雷德+康士德)得出,6个月的新辅助治疗降低临床分期和降低切缘阳性率略优于3个月组,但无统计学意义。上述结果提示大于3个月的治疗可以获得更好的结果。因此目前新辅助治疗缺乏优势的原因可能在于雄激素剥夺治疗的时间太短(通常为3个月)。

但是,这种组织学效果并不能降低PSA复发的风险和局部或全身进展。目前,在根治性前列腺切除术前联合使用紫杉萜与雄激素剥夺治疗正在成为新的热点,正在进行多项Ⅱ/Ⅲ期临床试验。

总之,在前列腺根治性切除术前行新辅助雄激素剥夺治疗还不是常规的推荐治疗手段,在进行治疗之前应仔细权衡治疗的临床效益、毒性及费用问题。根治性前列腺切除术前新激素辅助治疗的选择、治疗时间及疗程等仍需要进行进一步的研究。

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