治愈性治疗前列腺癌后PSA复发

生化失败是指在缺乏临床复发证据的患者中,PSA水平持续较高或重新升高。局部和(或)系统性复发的区别是基于组织学、手术切缘阳性、PSA复发的时间及其增长的动态(PSA速度、PSA倍增时间)来确定的。但是,局部和(或)系统性复发并不能可靠地区分开来。而且,在讨论根治性前列腺切除术后PSA复发的患者抗雄激素治疗的可能性时,必须要考虑PSA复发的患者特别是在根治性前列腺切除术后的患者较长的病史。如Pound等所述,PSA复发到死亡的平均时间约为13年,在这些研究中仅在出现症状进展后才开始进行雄激素剥夺治疗。根治性前列腺切除术后PSA复发患者总体生存期与Gleason评分、PSA复发的时间及PSA加倍时间密切相关。

目前还没有随机试验对雄激素剥夺治疗在根治性前列腺切除术或EBRT后PSA复发患者中的作用进行研究。但是,一些回顾性对照试验的结果及随机试验的间接证据支持在治愈性治疗后PSA复发患者中早期使用雄激素剥夺治疗。Moul等报道了1 352名根治性前列腺切除术后PSA复发(>0.2 ng/ml)的患者,在高风险患者(Gleason评分>7,PSA倍增时间<12个月),早期雄激素剥夺治疗可明显推迟远处转移的发生。但是,总体生存期及肿瘤特异性生存期并无明显统计学差异。在分析这些数据的时候需要考虑到回顾性、非随机性分析的局限性。从上述随机(新)辅助RT试验、MRC及EORTC30891试验的间接证据来看,这些数据都显示立即雄激素剥夺治疗具有适度的生存优势。

单独使用抗雄激素治疗可能克服药物去势的某些副作用。虽然男性乳房发育和乳房触痛是抗雄激素治疗(比卡鲁胺)的主要副作用,但是其潮红、性欲丧失及勃起功能障碍的发生率明显低于LHRH激动剂及联合雄激素阻断治疗。虽然在治愈性治疗措施后PSA复发的患者中并没有特别进行大样本随机性比卡鲁胺150 mg/d治疗的研究,但是,在一些间接证据中,局部晚期患者应用比卡鲁胺能够明显降低疾病进展的风险。抗雄激素治疗可能为仅有PSA复发的患者,特别是为较年轻和健康患者的雄激素抑制模式提供了一种可行的选择。

PSA复发患者非传统的激素治疗包括间歇抗雄激素治疗和联合抗雄激素药及5α-还原酶抑制剂口服治疗。但是,由于缺乏前瞻性随机临床研究,在治愈性治疗后PSA复发患者中常规使用这些药物尚缺乏依据。总之,由于缺乏前瞻性随机临床试验,治愈性治疗后PSA复发患者的雄激素剥夺治疗的适应证、时间及模式尚无一致性意见,仍有待于进一步的研究。

虽然有很多未解决的问题及争议,雄激素剥夺治疗仍然是晚期前列腺癌患者的标准治疗方法。双侧被膜下睾丸切除术或LHRH激动剂治疗仍然是金标准,雌激素尽管有相似效果,但由于其明显的治疗副作用而不能推荐作为标准治疗。最大限度雄激素阻断治疗及间歇雄激素阻断治疗的使用将会发挥越来越重要的作用。

随着前列腺癌内分泌治疗研究的进一步深入,基于肿瘤学特征(Gleason评分、临床/病理分期、游离PSA值、PSA倍增时间)、患者特征(年龄/合并症,Charlson评分)的更合适的雄激素剥夺治疗的适应证将会产生,以更加精确地指导前列腺癌的内分泌治疗。

以上主要讲述了激素治疗的适应证,以及最新的治疗策略,这一点对读者尤为有价值。其他方面的重要信息如下:通过药物或外科去势的抗雄激素治疗是M1期患者的治疗选择。对所有有症状的M1期患者应该立即进行药物或外科去势的抗雄激素治疗。对无症状的M1期患者,抗雄激素治疗的目的主要是降低前列腺癌相关并发症的风险(比如病理性骨折、脊髓压迫或尿路梗阻),其对总体生存期没有影响。对于局部晚期的前列腺癌患者,在作出抗雄激素治疗的决定之前,必须仔细权衡终身雄激素剥夺的不良效果,这样可以避免相当一部分患者采取拖延治疗策略。(孙双权)

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