前列腺癌（prostate cancer）是美国男性中发病率居第二位的肿瘤，约占男性肿瘤的17%，在55岁以上男性癌症死因中居第3位。我国的前列腺癌亦相当常见。
前列腺癌与遗传/环境/营养/生活方式有关
前列腺癌的发病率在不同国家、不同种族间有明显差异，同一民族居住在不同地区发病率也可相差几倍。1988～1992年，全世界前列腺癌发病率以10万男性人口计算，最低为中国上海（2/10万），最高为美国黑人（137/10万）。目前还不清楚这些遗传改变在肿瘤发生的每一步中是如何和什么时候发生作用的。居住在夏威夷的日本人前列腺癌的发病率比日本本土居民高，而美国黑人发病率比年龄标化后的尼日利亚黑人高6倍，但两者隐性癌的发病率是一致的。营养、生活方式的作用也不容忽视，前列腺癌发病率在我国经济发达地区正迅速上升，大多认为与过多摄入脂肪和红色肉类（猪、牛、羊肉）等有关。大豆、谷物、蔬菜中含大量植物雌激素，能够预防前列腺癌的发病。前列腺癌是雄激素依赖性的，青春期前切除睾丸的宦官很少发生前列腺癌；外源性睾酮和二氢睾酮可以引起实验动物的前列腺癌。这些表明，前列腺癌细胞的生存和增殖都需要依赖雄激素和一些细胞因子，但激素代谢调节学说并不能完全解释前列腺癌发生的所有问题，前列腺癌发生发展过程中可能的影响因素见下图。
前列腺癌不同进展阶段可能的影响因素
高PRL血症是乳腺癌的危险因素，而组织PRL是促进肿瘤（乳腺癌和前列腺癌）生长的一种致癌激素，故PRL竞争性拮抗剂具有抑制肿瘤生长作用。
症状隐匿和表现多变是前列腺癌的显著特点
前列腺癌的特点是隐性癌发病率高，50岁为30%，60岁以上达40%～80%，而临床发病率仅1.05%，隐性癌（指临床上无症状，经尿道前列腺切除术发现的肿瘤）10年后有10%～20%发展成临床前列腺癌。
前列腺癌患者的临床表现变化多端，其自然发展规律无法预测。多数前列腺癌发生于腺体周边，远离尿道，故早期患者很少出现症状，症状一旦出现，表示局部已属晚期或已有转移。肿瘤侵及尿道或膀胱颈，可引起梗阻症状。肿瘤转移时，可有骨痛、体重减少和全身乏力等。
PSA是前列腺癌的特异性标志物
前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）为激肽释放酶家族的糖蛋白，由前列腺上皮细胞产生，系分子量为35kD，仅存于前列腺腺泡、腺管上皮和精液中，具有较高的组织特异性。有人对1组年龄＞50岁的男性行PSA测定，PSA 4～10ng/ml者中，前列腺癌占27%；PSA＞10ng/ml者中，前列腺癌为50%，故认为PSA＞10ng/ml考虑前列腺癌。对50岁以上的男性，凡血PSA＞10ng/ml者都必须作肛门指检和超声波检查，可发现近2/3的病例为前列腺癌。但近来更多的研究转向PSA的相关指标如游离PSA（free PSA）、PSA密度（PSA density）和PSA速率（PSA velocity）等，以提高对前列腺癌早期诊断的敏感性和特异性。PSA测定亦可用以检测疗效，判断预后。根治性切除后，PSA应不能检出。如检出，则暗示病灶持续存在或未能根治切除。PSA测定同样可用于放疗或其他治疗后的疗效检测。
PSA增高仅表明有前列腺疾病，它是前列腺组织特异而非前列腺癌特异，BPH、前列腺炎性病变和梗死等均可使PSA增高。而且目前认为PSA不仅存在于前列腺组织中，还存在于非前列腺组织中。已证实，乳腺癌、肾细胞癌、睾丸肿瘤、某些卵巢肿瘤、肝肿瘤、结肠肿瘤、肺肿瘤和胰腺肿瘤也能产生PSA。此外，PSA对某些雄激素非依赖性前列腺癌的诊断价值有限。因此，分析PSA时，应考虑到它的非特异性。近来发现另外一种相对特异性的瘤标为前列腺特异性膜抗原（PSM），用RT-PCR法测定PSM mRNA有助于发现临床未知的早期前列腺癌血道转移，判断肿瘤是否复发。
直肠B超针刺活检，特别是在局部麻醉下进行多部位、重复前列腺活检可确诊前列腺癌。传统的前列腺活检方法可能遗漏半数以上的肿瘤。如果PSA阳性而活检阴性，或活检后血清PSA升高者，应接受再次活检或MRI检查。
雌激素/孕激素/雄激素受体拮抗剂/GnRH类似物降低雄激素水平
对正常和恶性前列腺细胞去雄激素后，可激活细胞生长停止及凋亡通路，前列腺癌细胞对雄激素的依赖性使得治疗前列腺癌的原则是降低血浆雄激素的水平（无论是用外科还是内科的方法）。
雌激素
可以通过抑制前列腺的直接效应及负反馈抑制促性腺激素的间接作用来抑制前列腺癌的生长。治疗有效的标准是血清PSA或酸性磷酸酶水平下降和疼痛缓解。不管是雌激素治疗还是睾丸切除术或者是联合治疗，都是有效的。随机试验研究表明上述几种方法的疗效无差别。双睾切除或雌激素治疗的有效率均为50%～80%。病情分级不同，缓解率也不同，平均缓解期为15个月，少数病例可超过5年。没有证据表明哪一种雌激素制剂更好，临床上更为注意的是如何减少药物的不良反应。常用己烯雌酚（diethylstilbestrol，DES），其1mg/d与5mg/d的疗效相仿。不良反应主要为男性乳腺发育和胀痛，1mg/d的不良反应更少。
孕激素
可抑制垂体分泌LH，也可以通过与血清雄激素竞争前列腺的AR而发挥作用。常用药物为环丙孕酮（色普龙，cyproterone actate），环丙孕酮是孕激素类的抗雄激素药，多于睾丸切除和雌激素治疗前使用，睾丸切除和雌激素治疗后应用则无效。用量50～300mg/d可以抑制睾酮的生成，有效率为41%～62%，疗效相当于己烯雌酚，但不良反应较多。主要包括性欲减退、男性乳腺发育和抑制生精。
雄激素受体拮抗剂
抗雄激素治疗是临床常用的方法，除了环丙孕酮外，应用最广的是氟他胺（缓退瘤，flutamide）。目前，大多数前列腺癌患者手术切除前列腺后，将氟他胺作为第一线抗雄激素药。在1项研究中，对未予内分泌治疗的男性前列腺癌患者，氟他氨能使90%的患者自觉症状改善。常用剂量250mg，每天3次。主要不良反应有肥胖、血脂紊乱和胰岛素抵抗，甚至糖尿病，心血管病和骨质疏松风险增加。
GnRH类似物
目前已广泛采用GnRH类似物治疗前列腺癌，它可以有效地减少肿瘤的生长与复发。它能抑制LH的分泌，可使血浆睾酮下降至去势水平。持续GnRH类似物（如亮丙瑞林）治疗开始表现LH与FSH升高，72～80小时下降至正常，治疗2～4周则被抑制。睾酮则在用药1周后下降95%。治疗1～2年没有雄激素抑制的“脱逸”现象。皮下注射布舍瑞林，然后长期予以鼻腔内给药可获得类似的结果。1项大型随机试验结果显示亮丙瑞林（1mg/d，皮下注射）对转移前列腺癌的反应率达到38%。通常主张将GnRH类似物和抗雄激素药物（如氟他胺）联合应用以期达到雄激素的完全阻断。GnRH类似物的不良反应主要有性欲减退、阳痿及潮热和胃肠道反应等。GnRH拮抗剂Degarelix抑制睾酮的作用更强而持久，而不良反应更小。多西紫杉醇（docetaxel）化疗明显提高了疗效，尤其适合于对去势抵抗的前列腺癌（castration-resistant prostate cancer）患者。
内皮素-内皮素受体
内皮素-内皮素受体在调节血管张力、组织分化发育、细胞增殖和激素生成中起了重要作用，而且也是许多肿瘤生长和进展的调节因素。因此，内皮素受体阻滞剂可用于相关疾病的治疗。例如，内皮素拮抗剂阿曲生坦（atrasentan）和zibotentan可用于前列腺癌的治疗，尤其适合于去势治疗抵抗型前列腺癌的治疗。
手术疗效依肿瘤性质/分期/治疗反应而异
肿瘤局限在前列腺内的患者，外科切除可以治愈。大约37%的前列腺癌患者就诊时已是晚期，17%有局部浸润，20%有远处转移。而前列腺癌根治术、放射治疗只对局部病变有一定的疗效，对有骨和软组织转移的晚期前列腺癌的治疗较困难，通过双睾切除、抗雄激素药物或GnRH类似物行全雄激素剥夺治疗仍是目前前列腺癌的标准治疗方案。
适形放疗（conformal radiation therapy）可作为术后的辅助治疗，或单独应用，包括三维适形放疗（three-dimensional conformal radiation therapy）、强化适形放疗（intensity-modulated radiation therapy）和质子流适形放疗（proton beam radiation therapy）。
非雄激素依赖性前列腺癌采用抗雄激素治疗/化疗/放疗
前列腺癌可由激素依赖向非激素依赖转变。部分对氟他胺治疗反应良好的患者，长期应用后，症状复发并有加重，PSA升高，撤除氟他胺后，症状迅速好转，PSA亦下降，故称之为抗雄激素撤除综合征（antiandrogen withdrawal syndrome），其发生认为与AR突变有关，氟他胺撤除后，病情可改善半年以上，所以采用氟他胺进行联合治疗的患者，病情一旦恶化，应首先考虑是否与氟他胺有关，不要急于采用其他方法治疗。该综合征的发生率约为44%～75%，多在用药后3年发生。对氟他胺有抵抗的患者，改用比卡鲁胺仍然有效。对雄激素依赖性前列腺癌患者，每日200mg剂量，可使PSA降至正常水平，并可明显缓解晚期患者的疼痛症状。说明这两种药物作用于AR的不同部位，但以后同样也可以发生类似的撤除综合征。故可考虑将比卡鲁胺与氟他胺交替使用以延缓耐药的发生，每次用药最好不超过2个月。
对激素非依赖性前列腺癌（hormone refractory prostatic carcinoma，HRPC）还可采用格鲁米特和酮康唑（ketoconazole）等第二线抗雄激素药。抗雄激素治疗的不良反应包括潮热、骨质疏松、认知障碍、贫血、男性乳腺发育、抑郁和性功能障碍等，均不同程度地降低了患者的生活质量。对激素非依赖性前列腺癌除中断氟他胺应用第二线抗雄激素药等内分泌治疗外，还可应用维生素A、D、E1，化疗、放疗、单抗导向治疗以及基因治疗等方法。最近，前列腺癌疫苗sipuleucel-T （Provenge）获FDA批准，用于治疗无症状或症状轻微的转移性激素抵抗性前列腺癌，是首个获FDA批准的治疗性肿瘤疫苗，给前列腺癌治疗带来了重大突破。（蒋铁建）
