生化复发对雄激素剥夺治疗前列腺癌时机的影响

对于生化复发患者、放射治疗后PSA检查指数不合格的患者,何时开始治疗仍旧是最具挑战性和困惑性的问题之一。我们是治疗患者呢,还是治疗PSA指数?许多关于雄激素剥夺治疗的研究,如MRC的研究,都是在PSA检查成为治疗惯例前进行,因而对是否决定对现代患者采用更进一步治疗作用不大。对大多数泌尿科专家而言,把持久的可监测PSA指数,作为剩余前列腺组织与疾病进展的标志,已是一个常识性问题。回顾性的分析比较谨慎,一般认为局部前列腺癌行根治术后PSA检查仍旧异常的患者,其总体存活率与那些没有接受PSA检查的总体存活率相当。这个研究结论很重要,由于人们对前列腺癌根治术后PSA升高的错误理解,导致一种强迫性的对PSA检查水平的关注,促使医生几乎自动采用雄激素剥夺治疗,把减少患者的焦虑情绪作为唯一目的。治疗生化复发的主要目的是防止癌转移和死于前列腺癌。

在这点上,霍普金斯的一系列研究所提供的数据给出了两个重要信息。首先,研究证明所有患有可检测的转移性疾病的患者中,死亡的都是死于前列腺癌的发展。这个结论强调,有必要发现有可检测疾病风险的患者,以将这些患者放入治疗名单中。其次,研究者找出了三个预后因素,能帮助将那些前列腺癌根治术后PSA检查异常的患者进行合理分层。PSA倍增时间(<3个月对比3.0~8.9个月对比9.0~14.9个月对比≥15个月)、Gleason评分(≤7对比8~10)和手术到复发的时间(≤3年对比>3年),对前列腺癌死亡率而言,这些都是重要的时间危险因素。Gleason初期数据、PSA指数、年龄和病理分析是对治疗结果的最有力的预测。

在适当的情况下进行的前瞻性研究,研究者通过依靠回顾前列腺疾病研究中心(CPDR)的观测数据进行研究。总共4 967名患者接受了前列腺癌根治术,其中1 352名患者手术后出现生化复发。这1 352名患者进一步分成早期雄激素剥夺治疗小组,这个小组由335名患者组成,这些患者在PSA检查异常但在发生临床转移前接受了雄激素剥夺治疗;延期雄激素剥夺治疗小组由997名患者组成,他们在发生临床转移或根据实际情况采用雄激素剥夺治疗。主要目的是观测临床转移的发展过程。早期使用雄激素剥夺治疗能延迟临床转移,Gleason评分>7或者PSA倍增时间≤12个月(HR=2.12,P=0.01)。然而,所有患者提早使用HT对临床转移没有影响。前列腺癌根治术患者的种族、年龄、PSA检查的诊断指数对无转移生存率没有影响(P>0.05)。目前,在这种困难条件下PSA指数仍1日是指导医生的最好证据。

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