前列腺的血管、淋巴管及神经

前列腺的动脉供应源自膀胱下动脉,膀胱下动脉的分支分别供应精囊的下后方、膀胱底部及前列腺。供应前列腺的动脉分别止于前列腺的两大血管组,即包膜组及前列腺血管尿道组。包膜组血管于盆侧筋膜内沿盆壁下行,经过前列腺的后侧壁并发出分支至前列腺的腹侧及背侧,主要供应前列腺的外周部分。尿道组血管于膀胱前列腺结合部后外侧进入前列腺,主要供应膀胱颈及前列腺的尿道周围腺体。从组织学上看,前列腺包膜组血管被神经网广泛包裹,由于包膜组的动、静脉血管可作为识别由盆腔神经丛发出的至阴茎海绵体分支的标志,多数学者将此称为血管神经束,见图1-3。

前列腺的血管、淋巴管及神经

图1-3 前列腺的血管、淋巴管及神经

前列腺的静脉流入前列腺静脉丛。在两阴茎海绵体之间及白膜下的阴茎背深静脉穿过尿生殖膈后分成3个主要分支,即左右静脉丛及浅表支。两侧静脉丛走行于前列腺的后外侧并与阴部静脉、闭孔静脉及膀胱静脉丛有广泛的交通。浅表支走行于耻骨前列腺韧带之间,并覆盖前列腺及膀胱颈的中部。因前列腺的静脉丛与其他静脉有广泛的交通,故任何分支静脉撕脱均可造成严重的出血,尤其在根治性前列腺癌切除术时明显。

前列腺的淋巴管于前列腺周围形成前列腺淋巴网,其中一组淋巴管离开前列腺沿髂内动脉走行而加入髂外淋巴结组。髂外淋巴结组有3个淋巴链:内侧链由3~4个淋巴结组成,位于髂外静脉的下方;中链由2~3个淋巴结组成,位于髂外静脉的前面;外侧链由3~4个淋巴结组成,位于髂外动脉的外侧。内侧链有一附属淋巴链,位于闭孔神经周围,即闭孔神经淋巴结。一般认为此组淋巴结为前列腺癌淋巴转移的第一站,而解剖学家所描述的“真正”闭孔淋巴结则位于闭孔水平,只有7%的人有此淋巴结,被认为无任何临床意义。第二组淋巴管从前列腺背侧离开前列腺,进入骶侧淋巴结。第三组淋巴管通过膀胱旁淋巴结引流至髂内周围淋巴结。

前列腺的神经主要源自盆腔神经丛。距肛门5~11 cm,盆腔神经丛位于腹膜后直肠两侧。从矢状面看,盆腔神经丛位于精囊顶部水平。供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉分支穿过盆腔神经,故结扎膀胱侧蒂时,如结扎部位靠近此蒂的中部,则可能损伤由盆腔神经丛至前列腺、尿道及阴茎海绵体的神经,该神经丛由来自于S2~S4副交感神经输出节前神经纤维及来自T11~L2的交感神经纤维组成。见图1-3。

源自盆腔神经丛的分支在前列腺周围组成前列腺神经丛,该神经丛含有交感神经纤维及副交感神经纤维。有人发现部分神经纤维继续内行,越过前列腺底部支配中央区,而其他神经纤维继续远行成一斜角进入前列腺包膜。多数神经纤维于前列腺底部之上离开血管神经束并于脂肪组织内向内侧伸展成扇形进入前列腺包膜,有少部分神经纤维下行至前列腺尖部,直接穿入前列腺包膜。在前列腺实质内,部分小的神经分支位于腺导管及腺泡附近,而其他神经纤维则在基质内平滑肌束之间形成神经丛。有人还发现支配前列腺基质平滑肌的神经既有去甲肾上腺素能神经,又有胆碱能神经,而胆碱能神经又支配前列腺包膜的平滑肌。另外,在某些腺泡内有刺激分泌的胆碱能神经。交感神经可促使精液排入尿道内,而副交感神经则可刺激腺泡的分泌。目前无论体外、体内及临床研究均证实交感神经对前列腺平滑肌的控制具有重要的意义,α受体阻滞剂治疗前列腺增生即源于此原理。虽然研究发现前列腺包膜有副交感神经的分布,但并未发现副交感神经的兴奋有明显的收缩包膜的作用,研究还发现在增生的前列腺组织中无论是乙酰胆碱或肾上腺素能阳性的神经均减少。

前列腺内还有许多含神经多肽的神经纤维,如神经多肽Y(NPY)、P物质(SP)、血管活性肠多肽(VIP)、降钙素基因相关肽(CGRP)、生长激素释放抑制因子(SOM)及m-ENK/1-ENK,这些含有多肽的神经起着神经调节因子及神经介质的作用。研究还发现,前列腺内有内在的自主神经节细胞,这些神经节细胞既有胆碱能神经,又有去甲肾上腺素能神经,可能起着神经调节作用。(苏元华)

参考文献:Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. 2007: 39-76.

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