前列腺癌根治术后辅助雄激素剥夺疗法

前文所述的Meta分析结果表明,在前列腺癌根治术后进行雄激素剥夺疗法与仅采取前列腺癌根治术相比,并不能获得总体存活率方面的优势,但是对5年期(P<0.000 01)(图12-1a)和10年期(P=0.000 9)(图12-1b)无进展存活期方面具有巨大促进作用。通过两个随机对照研究的分析,可以得出以上结论。Messing等人用黄体生成素释放激素(LHRH)或双侧睾丸切除作为雄激素剥夺疗法,相反,Wirth等人使用抗雄激素药物法。这两个试验间的一个重大差别是Messing等人试验采用临床T1b~T2期淋巴结阳性患者,而Wirth等人试验采用病理分期T3~T4淋巴结阴性患者。

辅助雄激素剥夺疗法+前列腺癌根治术组合疗法与前列腺癌根治术对局限性和局部进展期前列腺癌患者在5年和10年的无进展存活率上的作用

图12-1 辅助雄激素剥夺疗法+前列腺癌根治术组合疗法与前列腺癌根治术对局限性和局部进展期前列腺癌患者在5年和10年的无进展存活率上的作用

(资料来源于Kumar S等人。Cochrane数据库2006CD006019)

Messing等人开展了一项前瞻性的随机试验,对接受过前列腺癌根治术和盆腔淋巴结清除术的淋巴结阳性前列腺癌患者,使用即刻雄激素剥夺疗法和延期雄激素剥夺疗法进行了比较。平均追踪随访7.1年后,即刻雄激素剥夺疗法的患者和延期雄激素剥夺疗法的患者相比,在总体存活率(85%对比65%,P=0.02)、前列腺癌特定存活率(94%对比69%,P<0.01)和无进展存活率(77%对比18%,P<0.001)方面都有显著改善作用。然而,大多数患者病情严重(如精囊侵犯、手术切缘阳性,Gleason评分为8~10),尚不知道在很少淋巴结侵犯的患者中是否会取得同样的结果。最近,美国东部肿瘤协作组(ECOG)发布了这项研究的长期随访结果(平均随访时间11.9年),证实了对接受过前列腺癌根治术和淋巴结清除术后淋巴结阳性前列腺癌患者,辅助雄激素剥夺疗法具有的显著临床优势。相反,Wirth等人经过6.1年随访发现,那些接受过前列腺癌根治术淋巴结阴性的pT3~T4期前列腺癌患者,接受辅助雄激素剥夺疗法(N=152)或者未接受辅助疗法(N=157),在整体存活率上并无明显改善,但在无进展存活率方面有显著改善作用。早期前列腺癌(EPC)试验计划组织了另一项试验,评价对局限性或局部进展期非转移性前列腺癌患者,除前列腺癌根治术以外,开展抗雄激素治疗的效果和可接受程度。EPC试验计划是人数最多的随机对照试验(N=4 454),报告称对那些前列腺癌根治术后接受辅助雄激素剥夺疗法的局限性和局部进展期前列腺癌患者,整体存活率并无明显改善作用。由于治疗的具体活动和治疗控制方式没有写明,这项研究不能归入上述Meta分析。由于只给出了事件总数,所以整体存活率体现为风险比(HR)。另一方面,EPC试验计划经过7.4年的随访显示,发现对无进展生存率有显著改善作用(P=0.004)。这个结论是针对局限性的和局部进展期前列腺癌患者联合组的,但是亚组分析显示局部进展期前列腺癌患者能取得更好的治疗效果。

虽然目前有许多不同类型的雄激素剥夺疗法可行,LHRH激动剂仍是使用最频繁的。在RP的基础上使用新辅助雄激素剥夺疗法的效果,表现在一些长期性数据上,如局限性前列腺癌患者肿瘤病理分期的下降,但是对生存优势的作用从来没有被证实过。另一方面,对局部进展期前列腺癌患者在RP的基础上使用新辅助雄激素剥夺疗法的作用,需要更多的研究。对于承受疾病折磨的高危患者而言,在前列腺癌根治术后使用辅助雄激素剥夺疗法比单独使用前列腺癌根治术,更能提供生存受益。然而,目前仍不能确定治疗所取得的积极成果,是源于雄激素剥夺疗法和前列腺癌根治术的联合使用,还是仅源于雄激素剥夺疗法本身。下一步值得采取更多的随机试验,研究辅助疗法和新辅助雄激素剥夺疗法对前列腺癌根治术的价值。然而,雄激素剥夺疗法往往会产生严重的副作用和并发症。因此采用雄激素剥夺疗法的决定,应该在和患者就其危险性、可能取得的治疗效果和副作用进行讨论后作出。(张奎)

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