甲状腺激素治疗

甲状腺疾病使用TH制剂有3个主要目的:①补充替代治疗:使TH浓度维持在正常水平;②抑制性治疗或诊断性治疗:通过TH治疗,达到进一步明确诊断和取得更佳治疗效果的目的;③阻滞-替代治疗:作为抗甲状腺药物治疗的辅助方案,调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系,防止某些并发症(如突眼或医源性甲减等)的发生。

TH补充/替代治疗

使用一定剂量的TH制剂,补充TH缺乏。补充替代治疗主要用于临床型甲减、甲减危象、甲状腺炎或亚临床型甲减患者。

  1. L-T4:几乎仅考虑用L-T4口服。L-T4的半衰期为7天,吸收缓慢而完全,每日晨间服药一次即可维持较稳定的血浓度。不考虑使用碘塞罗宁(L-T3)、L-T4/L-T3混合剂的原因是口服L-T4不易导致医源性甲亢(高T3综合征),亦不至引起血中TH的过度波动。
  2. 甲状腺粉片:也常用,但制剂的TH含量差异较大,而且片剂中所含的T3/T4比值高于生理状态;加上经消化吸收,Tg水解后释出的以及在外周组织转换而来的T3,使T3 /T4比值进一步升高。这些均不符合机体代谢和稳定甲状腺功能的需要,故不良反应较多。
  3. 注意事项:应用TH时要特别注意以下几点:①从小剂量开始:无论有无并发症,均需从小剂量开始。如L-T4常用初始剂量为25~50μg/d,每2~3周递增1次。长期维持用量约每日1.4~1.6μg/kg(75~150μg/d)。如用甲状腺粉片,可按甲状腺粉片60mg约相当于100μg L-T4比例给予(见本章第91节)。②剂量个体化:根据治疗目的、病情轻重、治疗反应、患者年龄、生活环境及劳动强度等确定个体的最佳用量,替代治疗必须强调基础剂量的个体化。用最小剂量达到纠正甲减而不产生明显不良反应的目的。一般在遇有青春发育、应激、腹泻、吸收不良,使用某些药物(如糖皮质激素、利福平、卡马西平、氢氧化铝、苯妥英钠等)时,应适当增加用量。妊娠期的用量约需增加30%~50%,外周型TH不敏感综合征者需用较大剂量才能奏效,而老年人或合并冠心病者的用量宜小。③调整剂量:不能太勤,一般每2~3周变更1次。调整剂量的依据可能主要是临床治疗反应,在未达到稳定替代剂量前,TSH、T3、T4均仅供参考。在达到理想效果后,可用血TSH作为评价指标(一般约需2~6个月)。④不良反应:长期替代治疗要特别注意体重和心功能的追踪观察,并防止因TH过量所致的骨质疏松,假性脑瘤或冠心病恶化等的发生。

TH抑制治疗与诊断性治疗

  1. 甲状腺结节功能评价:T3抑制试验可用于观察和评价甲状腺结节对T3的反应性(75~100μg/d,5~7天)。如结节摄取131I被抑制,说明为TSH依赖性结节,反之则为自主功能性结节。鉴别结节有无自主功能对选择最佳治疗方案是十分重要的。
  2. 抑制自身抗原释放:放射性碘治疗后,为减少放射线引起的自身抗原释放,也常加用糖皮质激素和L-T4
  3. 甲状腺结节治疗:在甲状腺结节的诊断与处理方面,可用L-T4作为抑制性治疗或诊断性治疗。如核素扫描示“热”结节,血TSH下降,可用L-T4来追踪病情,观察治疗反应。对疑为放射性甲状腺结节患者,如甲状腺呈弥漫性肿大,这种结节可先用L-T4治疗一段时间,并追踪观察结节变化,如证实为多发性结节性甲状腺肿,可考虑手术治疗。术后用L-T4治疗可收到较好效果。
  4. 预防甲状腺癌复发:甲状腺癌术后,也常用L-T4来抑制TSH的分泌,防止因TSH刺激甲状腺组织增生而导致复发。TH抑制性治疗的血TSH目标值为0.1~0.5mU/L。一般弥漫性肿大的效果优于结节性肿大,随机对照研究发现,TH不能使甲状腺结节的体积变小,且停药后即复发。如效果不明显,应及时停用。

甲亢的替代-阻滞治疗

在抗甲状腺药物治疗的同时应用TH制剂的疗法称为替代-阻滞治疗(replacement-blocking therapy,RBT),临床上一度广泛流传,据称具有预防发生药物性甲减与突眼,抑制免疫等作用,但没能得到临床观察的证实。少数患者在使用抗甲状腺药物后,容易发生药物性甲减,加用TH制剂后可防止发生甲减,减少就诊频率。因此,该疗法用于儿童Graves病的治疗有一定益处。另有研究发现,Graves病治愈后,单用TH制剂可能有预防Graves病复发的作用。目前多用于儿童型Graves病的长程治疗,不宜作为一般Graves病的常规治疗。

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