Nelson综合征的预防和治疗

综合预防Nelson综合征

Nelson综合征的发生与双侧肾上腺全切有直接关系,其本质则是垂体的ACTH腺瘤(嫌色细胞瘤),较其他垂体瘤更具有侵袭性和破坏性,且在早期即可影响视交叉。因此,临床上要重视Nelson综合征的预防。预防措施包括以下几个方面。

  1. 定期检查:接受双侧肾上腺全切的Cushing病患者应在术前和术后定期对蝶鞍做CT扫描或MRI检查并对比,观察有无蝶鞍的扩大和鞍背破坏。对那些缺乏临床症状和体征,但CT扫描已发现蝶鞍破坏者,应及时对垂体进行放射治疗。
  2. 垂体60Co放疗:常规剂量为50~60Gy,但垂体60Co放射治疗的时机和方法有待进一步研究。
  3. 糖皮质激素补充/替代治疗:常规服用泼尼松7.5mg/ d,可补充糖皮质激素缺乏,并能抑制ACTH的分泌。
  4. 肾上腺自体移植:可减少双侧肾上腺全切后糖皮质激素补充/替代剂量,并有避免发生Nelson综合征的作用。双侧肾上腺全切后肾上腺自体移植用于Nelson综合征预防已有多年历史,近年来重新受到重视。肾上腺自体移植可减少双侧肾上腺全切后糖皮质激素补充/替代治疗量,避免发生Nelson综合征。有报告采用该方法取得成功,患者不需要皮质醇的补充/替代治疗,移植部位多取腹直肌鞘内或股内侧,移植物的大小各家报告尚不一致。采用该方法失败者可能与移植物血供较差而不能成活有关。
  5. 慎重选用双侧肾上腺切除术:随着Cushing病垂体手术治疗方法和垂体影像检查技术的进步,双侧肾上腺切除不应作为治疗Cushing病的首选方法。如果临床表现和ACTH测定支持Cushing病的诊断,即使未发现垂体瘤,亦应首选经蝶手术,术中借高分辨B超和直视探查,切除微腺瘤。国内研究发现经蝶窦垂体ACTH腺瘤切除是预防和治疗Nelson综合征的首选方法。
  6. 胰岛素增敏剂:ACTH分泌瘤细胞表达高水平的PPAR-γ,在体外,胰岛素增敏剂可明显抑制瘤细胞分泌ACTH,使部分Nelson综合征ACTH下降,但目前尚无充分证据表明此类药物的有效性。

综合治疗Nelson综合征

一旦发生Nelson综合征应尽早治疗。治疗的目的包括尽可能去除垂体ACTH腺瘤,力求维持或恢复正常视野;保护正常垂体组织不被破坏。

  1. 手术治疗:垂体手术治疗是本病的主要治疗方法,其疗效不如垂体其他功能性腺瘤,治愈率20%~30%。对Nelson综合征诊断成立,并排除了异位CRH/ACTH分泌综合征的患者应首选经蝶入路切除肿瘤,但如果肿瘤较大,出现局部压迫症状、颅高压或蝶窦气化不佳时应选择经额开颅手术切除肿瘤。
  2. 放射治疗:对于不宜或不愿行垂体手术,或虽经手术治疗,但未发现肿瘤或未完全切除肿瘤者,放射治疗可缓解症状。方法有:①60Co外照射治疗,照射量45~60Gy,放疗后6个月能使皮肤黏膜色素沉着明显消退,血浆ACTH趋于正常。②90钇和198金垂体内照射治疗能使色素沉着减轻,改善压迫症状。③儿童垂体ACTH腺瘤较成人更具破坏性,接受垂体手术后,采用直线加速器治疗的效果较好。④γ刀和质子立体放疗(proton stereotactic radiotherapy)用于垂体微腺瘤或术后复发,或不能耐受手术的大腺瘤。
  3. 药物治疗:赛庚啶(cyproheptadine),24mg/d,分次口服,持续2~4个月。溴隐亭(bromocriptine)从每日2.5mg开始,渐增至每日10mg,餐中或睡前服用,连续数月。卡麦角林(cabergoline)0.5mg/次,每周2次,能使部分患者的血ACTH降低,皮肤黏膜色素减退,甚至可使垂体瘤体积缩小,卡麦角林的效果优于赛庚啶和溴隐亭,但需长期服用。

(刘石平 陈慧玲)