空泡蝶鞍综合征的病因与发病机制

空泡蝶鞍综合征(empty sella syndrome,ESS)是指蛛网膜下隙从鞍隔与垂体柄相接处疝入蝶鞍内,并被脑脊液填充的临床现象。ESS使蝶鞍扩大、变形,垂体受压变扁;颅压增高促进空泡蝶鞍的发生,主要临床表现包括头痛、高血压、肥胖、内分泌功能紊乱和视力障碍;少数伴有精神紊乱或脑脊液鼻漏(cerebrospinal rhinorrhea)。患者多因头痛进行蝶鞍CT、MRI时偶然发现。随着MRI的应用,其发病率有增高趋势。尸解中的本病发生率可高达20%。健康志愿者MRI检查的ESS发生率为4%。

无论是原发性或继发性ESS,其病因均主要与鞍隔孔变大和颅内压增高有关。

隔孔增大/鞍隔发育缺陷/妊娠/肿瘤囊性变/ Bartter-Gitelman综合征引起原发性ESS

  1. 鞍隔孔增大:鞍隔孔变大,不能被垂体柄充满,在颅内压增高时常致鞍上蛛网膜下隙经此空隙挤入鞍内。
  2. 先天性鞍隔发育缺陷:鞍上蛛网膜下隙很易自鞍隔空隙进入鞍内,是儿童原发性ESS的主要病因。目前已有100多例报道,年龄最小者7个月,主要病理生理变化是GH缺乏和视野异常,偶尔伴有性早熟。极少数无症状,内分泌功能正常;但在矮小儿童中,ESS的发病率可达10%。Worster-Drought综合征发生ESS尚伴有先天性双侧性围中脑水管综合征(congenital bilateral perisylvian syndrome)、神经垂体异位、垂体发育不良和全垂体功能减退症。
  3. 妊娠期垂体增生肥大:妊娠期垂体增生肥大,产后缩小后产生空隙;或原发性甲减因负反馈抑制解除而垂体增大(伴蝶鞍扩大)。患者经甲状腺激素补充/替代治疗后,也可造成ESS。在上述情况下,当颅压增高(如原发性高血压、肥胖、慢性心力衰竭、良性颅内高压症)时,更易促使蛛网膜下隙疝入蝶鞍。
  4. 鞍内肿瘤囊性变与脑膜动-静脉畸形:囊性变肿瘤向上扩展破坏鞍隔,或鞍囊肿破裂与蛛网膜下隙相通。静脉栓塞导致颅内高压和ESS。
  5. Bartter/Gitelman综合征:为遗传性肾小管疾病,由于肾远曲小管噻嗪类敏感性NaCl协同转运体(thiazide-sensitive NaCl cotransporter)基因突变所致。本病常伴有ESS。

颅内病变引起继发性ESS

  1. 垂体瘤手术或放疗后:引起局部粘连或肿瘤坏死,牵引蛛网膜下隙疝入垂体窝内。
  2. 垂体瘤梗死与卒中:临床可见鞍内疝与垂体瘤共存,垂体巨大腺瘤呈自发性液化时可伴有ESS。
  3. Sheehan综合征:Bakiri等曾报道54例Sheehan综合征中39例为完全性ESS,残留的垂体腺约为正常体积的1/3,ESS是Sheehan综合征较常见的表现。Ishikawn报告1例Sheehan综合征间隔48年后发生ESS。Sheehan综合征患者伴ESS常同时伴有甲减和慢性肾上腺皮质功能减退症,生理剂量的糖皮质激素补充/替代治疗不仅有助于维持残余的TSH分泌和甲状腺功能,还对保存其他垂体功能有益。无产后大出血,而发生产后垂体功能减退症者也可伴有ESS,其垂体功能低下的原因可能是自身免疫性垂体炎。
  4. 淋巴细胞性垂体炎:多数原发性ESS患者存在垂体抗体(以抗ACTH抗体最为常见,其次为抗TSH及抗GH抗体),提示淋巴细胞性垂体炎可能使垂体萎缩而形成ESS。
  5. 特发性颅内高压:常导致失明,有时并发ESS。
  6. GnRH刺激:偶尔,用GnRH给垂体瘤患者作垂体贮备功能试验或在治疗中,诱发部分性ESS。