甲状旁腺功能减退症怎么治？几种治疗方法总结

长期采用VD和钙剂治疗
钙剂
VD制剂
严重低钙血症者补充PTH

甲状旁腺和胸腺移植治疗PTH缺乏性甲旁减
甲状旁腺自体移植
甲状旁腺异体移植
胸腺移植
综合抢救低血钙危象
静脉补充钙剂
酌情补充镁盐
酌情补充PTH

甲旁减的治疗目的是消除低血钙所造成的神经精神症状并防治软组织钙化与器官功能损害。甲旁减的治疗主要包括慢性低钙血症的治疗和急性低钙血症的处理两个方面。

对于慢性低钙血症已使用VD或其衍生物者同时给以口服钙剂为宜，剂量较骨质疏松的基础治疗要高，但不主张超大剂量补充钙剂（一般指＞3.0g/d时），以免增加肾结石、异位钙化、血管钙化与心血管疾病的潜在风险。推荐长期口服钙剂，每日元素钙l～1.5g，分3～4次口服。葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9.3%、13%、 27%和40%。氯化钙对胃肠道刺激性大，宜加水稀释后服，碳酸钙在小肠内转换为可溶性钙后方可吸收，易导致便秘。钙剂应咬碎后服，分3～4次服则效果良好。少数病例单纯服钙剂（乳酸钙、葡萄糖酸钙等）即可纠正低钙血症，维持血清钙接近正常。如患者服用乳酸钙或葡萄糖酸钙疗效欠佳，可换用氯化钙，每次剂量不宜超过1g，需要时可酌情增加次数。每日3～4次，饭后服。也可以氯化钙与乳酸钙联合服用。使用钙剂时应注意每种钙剂所含元素钙的含量（下表）。钙剂补充的量应该同时考虑维生素D的营养状态。一般应适当补充维生素D，以提高钙的吸收率和可用性，减少钙的用量。

几种口服钙剂的钙含量

VD制剂

到目前为止，在VD₂～VD₇的6种维生素D中，仅D₂和D具有生物活性。1981年以来，1α-羟维生素D （1α-hydroxyvitamin D，alfacalcidol）作为骨化三醇（1，25-双羟D，1，25-dihydroxyvitamin D）的前体广泛应用于低钙血症、慢性肾衰、甲旁减和骨质疏松的治疗。近年来，临床上将度骨化醇（脱氧钙三醇，doxercalciferol，1α-hydroxyvitamin D₂）作为骨化三醇的前体广泛应用于继发性甲旁亢的治疗。

单用钙剂无效者可加用VD。各种VD衍生物对钙磷代谢的效果强弱，取决于肠吸收功能、肾排泄功能和骨再吸收功能的总和。所以VD的治疗剂量难以准确计算，只能在治疗过程中逐渐调整剂量以达到治疗的目的。不同患者需要的剂量不同，一般每日需VD 1万～5万U，有的病例需加大到40万U才有疗效，个别病例每日需150万U。大剂量VD治疗应密切观察血清钙变化，及时调整剂量，勿使血清钙超过正常范围。VD治疗无效时可采用双氢速甾醇或AT10油溶剂，AT10首剂每日1～3mg，2～3天内可见疗效，10天之内血清钙应上升至正常，以后必须减量，一般以每日0.2～1mg维持疗效。长期服用，应定期复查血钙和尿钙，及时调整剂量。VD及其衍生物能促进肠钙吸收。

1、普通VD

主要有以下4种：①麦角骨化醇（VD₂）注射液：40万U/ml，按USP规定，每毫克相当于4万USPU或国际单位（IU）。重症甲旁减（包括手术后和特发性）者每日平均需要8万U（5万～10万U/d）的骨化醇。②胆骨化醇（VD，cholecalciferol）注射液：有30万U/1ml和60万U/ml两种剂型。上述VD₂与D均为油剂，供肌内注射用，两者作用相同。VD₂或D₃经口服后贮存于脂肪组织和肝脏，缓慢释放发生作用，服药后l～2周或更久才有效，停药1/2～4个月方完全失效。日服1次，剂量2万～10万U/d不等，个别患者需20万U/d或更大量。③双氢速固醇（DHT）：每毫克含12 万U，有0.125mg、0.2mg、0.4mg等3种丸剂，0.125mg胶囊和0.25mg/ml两种油剂。双氢速甾醇的作用较VD₂或D₃强，起效时间和作用消失时间都短，故更为有效和安全。一般从小量开始，如0.3mg（9滴）/d，1次服，开始每周监测血和尿钙，酌情调整药量，逐渐递增，当血清总钙值达2.0mmol/L（8mg/dl），肢体麻木和抽搐等症状消失时，以此作为维持量。如因尿钙排量＞8.75mmol（350mg/dl）/24h，可加服氢氯噻嗪（双氢克尿塞）和钾盐。与此同时双氢速甾醇（AT10）的剂量宜缓慢增加、暂停递增或适当减量，以防高钙血症的发生。④25-羟维生素D［25-（OH）D］：有20μg/粒、50μg/粒的胶囊及50μg/ml油剂。甲旁减患者常用量为25～200μg/d。

2、活性VD

可作为甲旁减低钙血症的二线药物，主要用于对普通VD无效或效果很差的病例，主要担心是加重高磷血症。1α-羟化酶的作用有赖于PTH，当PTH完全缺乏时，VD只能转变为25-（OH）D，而不能产生1，25-（OH）₂D。若VD及其衍生物的疗效只依赖于25-（OH）D的作用，则所需VD的剂量大。活性VD制剂包括骨化三醇和阿法骨化醇两种，即骨化三醇［calcitriol；1，25-二羟维生素D；1，25-（OH）₂D］，每粒胶囊含0.25μg。通常先用0.25μg/d，逐渐增加剂量并测血钙将剂量调整至合适的维持量（0.36～1.5μg/d）。对肝功能损害者也有效。阿法骨化醇［1-羟VD，1α-（OH）D］主要适用于肝功能正常的患者，摄入体内后，通过肝脏25-羟化酶的作用，形成1，25-（OH）₂D后发挥作用。此药疗效快速，停药后作用消失也快。有作者用此药治疗甲旁减患者19例，疗程为14周，平均每日剂量（2.7±0.7）μg，同时服元素钙1000mg，血清游离钙和总钙值均在服药1～2周有明显上升，血清磷于治疗第4周明显下降。

若以麦角骨化醇的生物活性为1，与其他衍生物的活性比较见下表。但由于每人的生理功能各有不同，生物活性之比较和每月剂量仅作参考。

各种VD制剂治疗甲旁减效应比较

注：*假性甲旁减所需剂量较小

严重低钙血症者补充PTH

凡长期应用VD治疗者均需定期追踪血钙、血磷和PTH的变化。长期用VD和钙剂者虽然血钙仍低，但仍可引起高钙血症和肾石症。为了避免肾功能恶化，亦可采用人工合成PTH治疗，如每日皮下注射入工合成PTH _1～34，并同时停用或减少VD的用量。一般经过1～2个月的PTH治疗后，尿钙排出量会较VD治疗时减少，使血钙维持在基本正常范围内。

大剂量的PTH可迅速升高血钙，但因其使用不便、价格昂贵，目前仅用于急性低血钙危象的治疗。据报道，PTH已成功地用于钙受体活化性突变所致的严重低钙血症。

甲状旁腺和胸腺移植治疗PTH缺乏性甲旁减

甲状旁腺自体移植

甲状旁腺自体移植（parathyroid autotransplantation）是预防和治疗甲旁减的重要方法，主要有3个目的：①甲状腺或甲状旁腺全切术中立即移植甲状旁腺；②甲状旁腺增生者全切甲状旁腺术防止发生术后甲旁减；③持续性或复发甲旁亢者可能需要多次性甲状旁腺探查，于术后行延迟性甲状旁腺移植。

原发性甲旁亢：甲状旁腺单腺瘤或双腺瘤术后不必行甲状旁腺移植，但甲状旁腺增生者如果切除的组织低于50g以下，则需要冷冻甲状旁腺，为日后移植之用。
继发性甲旁亢：当患者合并显著高PTH血症、顽固性贫血或钙化性小动脉病（calciphylaxis，calcified arteriolopathy）时可行甲状旁腺全切、部分切除或全切加甲状旁腺自体移植。肾性疾病导致的继发性甲旁亢患者，可以采取甲状旁腺次全切、甲状旁腺全切加自体甲状旁腺移植以及甲状旁腺全切不进行自体甲状旁腺移植3种手术方案来尽量减少手术后继发性甲旁减的发生。有学者对20名作了甲状旁腺全切但未进行自体移植的继发于肾性疾患的甲旁亢患者进行随访，结果发现6名患者术后血PTH低于正常，7名正常，另有7名患者高于正常，因此认为不一定非要对继发于肾脏病的继发性甲旁亢患者同时施行自体移植甲状旁腺术来预防手术后继发性甲旁减的发生。甲状旁腺组织冷保存（cryopreservation，不超过22个月）可提高自体移植的成功率。
1型/2型多发性内分泌腺肿瘤综合征：甲状旁腺增生和病变多变容易造成术后复发（30%～45%），而过于积极的甲状旁腺切除有可能导致甲旁减，因而必须冷冻甲状旁腺组织，为日后移植做好准备。
新生儿甲旁亢和家族性原发性甲旁亢：甲状旁腺次全切除术对遗传性原发性甲旁亢无效，必须行甲状旁腺全切并同时移植甲状旁腺。

甲状旁腺异体移植

甲状旁腺异体移植（parathyroid allograft）用于顽固性原发性甲旁减的治疗，但因排斥反应而不能长期存活。采用免疫抑制或微囊包裹等技术可望提高成功率。

胸腺移植

完全型Di George综合征及其相关综合征可考虑进行胸腺移植治疗，其目的是重建胸腺的免疫功能。据报道，胸腺移植重建的免疫功能稳定。

综合抢救低血钙危象

静脉补充钙剂

当发生低钙血症手足搐搦、喉痉挛、哮喘、惊厥或癫痫大发作时，必须静脉补充钙剂。应缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml（注射前应用等量葡萄糖注射液稀释），必要时1～2小时后重复给药。可能时尽量改用口服10%氯化钙溶液10～15ml，每2～6小时 1次。搐搦严重或难以缓解者可采用持续静脉滴注10%葡萄糖酸钙100ml（含元素钙900mg，稀释于生理盐水或葡萄糖液500～1000ml内，速度以每小时不超过元素钙4mg/kg为宜），定期监测血清钙，使之维持在＞1.75mmol/L（7mg/dl）即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律失常。例如，体重60kg患者用10%葡萄糖酸钙溶液100ml稀释于生理盐水500～1000ml中，5～12小时内滴注。每4小时监测血清钙1次。

我国常用的注射用钙剂有氯化钙注射液（5%，10ml，含元素钙90mg）和葡萄糖酸钙注射液（10%，10ml，含元素钙90mg）。初次宜注入元素钙180mg。浓钙溶液对静脉有刺激，若逸出静脉外则可引起严重炎症，故宜用葡萄糖50～100ml将钙注射液稀释，于10～20分钟静脉内缓慢注入，但对服用强心苷药物的患者是危险的。若患者在3周内曾用洋地黄制剂则静脉注射钙更宜小心，应将血钙保持在正常低值水平，因为高钙血症使心脏对洋地黄更敏感，易发生心律失常甚至猝死。如低钙血症持续存在，或手足搐搦反复出现，则静脉注射钙剂可6～8小时重复1次，或用稀钙溶液静脉滴注。并在治疗过程中检查血钙，调整注射钙之剂量。