肾性骨营养不良症的几种治疗方案

肾性骨营养不良症的最佳治疗方案是对终末期肾病患者进行肾移植。非手术治疗的目的是使血钙、磷水平恢复正常,抑制继发性甲状旁腺功能亢进,逆转骨骼的组织学异常,阻止和逆转骨骼外钙磷的沉着。除了治疗原发性肾脏疾病外,肾性骨营养不良症的治疗比较棘手,常顾此失彼。目前认为,治疗应重点针对低钙症、甲状旁腺功能亢进和高磷血症。ABD治疗的核心问题是使用低钙透析液和低剂量VD,以恢复PTH活性。

1,25-(OH)2D治疗

一般每日应用50万~100万U。如用1α-(OH)D或1,25-(OH)2D,则剂量应相应减少(VD∶1α-(OH)D∶1,25-(OH)2D=1∶5∶1000,1U = 0.025μg)。以1,25-(OH)2D疗效为佳,可使骨软化好转,骨转换减低,血钙升高,甲状旁腺功能亢进得到抑制(下表)。在治疗过程中应密切追踪血钙、血磷变化,以免引起VD中毒。1,25-(OH)2D除了增加肠钙吸收外,也增加肠磷的吸收。肾性骨营养不良症本身由于肾功能减退而有血磷升高,故在用1,25-(OH)2D纠正低血钙和甲状旁腺功能亢进过程中易促进异位钙化的发生。其他VD制剂也可应用,可按表确定各种VD的剂量,但仅作为临床抉择的参考。近来,静脉滴注VD,如骨化三醇、马沙骨化醇,以其较快的清除率而被用于治疗严重患者。

VD制剂的作用及常用剂量比较

VD制剂的作用及常用剂量比较

* 与VD2和VD3作用强度比较的倍数

可应用维生素D2或D3 50 000~250 000U(1.25~6.25mg)/ d;或双氢速甾醇 0.25~2.0mg/d;或25-羟维生素D 20~100μg/ d,1,25-(OH)2D(骨化三醇)0.5~1.0μg/d。1,25-(OH)2D抑制PTH的过度分泌。如PTH仍明显升高,复查99mTc的摄取率无抑制,应行甲状旁腺切除术。

纠正高磷血症

口服氢氧化铝可减少肠磷吸收,但不良反应大,铝在骨骼中沉积过多,可引起无动力性铝性骨病,目前已经停用。

血磷控制的目标值是1.13~1.45mmol/L(3.5~4.5mg/dl)。主要方法是:①使每日的摄磷量限制在600~800mg;②使用磷结合剂,碳酸钙,每日1~2g。不含钙和铝的磷结合剂可以降低高钙血症发生率和避免铝过多引起副作用,降低LDL-胆固醇水平,冠状动脉、主动脉钙化明显降低。如司维拉姆(sevelamer hydrochloride)和碳酸镧。为避免低血磷症,透析前血磷应控制在1.45~1.78mmol/L(4.5~5.5mg/dl)。

其他治疗

肾性骨营养不良症的主要病因为肾衰竭,最有效的治疗方法是肾移植。如果肾移植获得成功,则肾性骨营养不良症亦被治愈。

高PTH血症治疗的初始选择应基于血清钙、磷水平和CKD-MBD的其他情况决定,调整含钙或不含钙磷结合剂的剂量。高钙血症患者推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂。低钙血症患者减量或停用钙敏感受体激动剂。如果PTH降至正常值高限的1/2以下,骨化三醇、维生素D类似物和(或)钙敏感受体激动剂应减量或停用。CKD3~5期伴严重甲旁亢患者药物治疗无效时,建议行甲状旁腺部分切除术。

透析治疗

靠血液透析以延续生命患者,可在透析液中加入适量钙剂,钙的浓度以1.5mmol/L(6mg%)为宜,浓度过高易导致异位钙化。这一方法也可用以纠正低钙血症。如血镁低,也可在透析液中加入适量镁制剂,以达到抑制PTH分泌的作用。CKD3~5期伴高磷血症和反复的高钙血症、动脉钙化、无动力性骨病、持续低PTH血症时,应限制含钙的磷结合剂和(或)骨化三醇剂量。CKD伴继发甲状旁腺功能亢进症表现为骨髓纤维化、矿化异常的纤维性骨炎及尿毒症相关的混合型骨病。

当血清磷控制后,口服补钙1~2g/d,透析液钙1.50~1.63mmol/ L (6.0~6.5mg/dl,3.0~3.25mEq/L),防止血钙过高引起的并发症。因此,透析液钙由体内钙的总量、血钙和血磷确定:①低钙透析液(1.25~1.3mmol/L):缺点是不能纠正骨代谢紊乱,可诱发心血管功能紊乱和透析期低血压,但能提高代谢转换率,适合于无动力型骨病,减少高钙血症和异位钙化。②高钙透析液(1.75mmol/L):可提高血钙浓度和降低血磷,抑制PTH分泌,血钙降低者易导致高钙血症、异位钙化和甲状旁腺功能抑制,诱发无动力性骨病。③最佳透析液(1.5mmol/L):对骨组织有一定保护作用,并降低心血管事件的危险性。

钙敏感性受体调节剂

可增加甲状旁腺中钙敏感性受体的活性,使低于正常的血清钙水平时也能使受体活化,肾衰患者的低浓度内源性钙能对PTH的分泌产生抑制作用,降低钙磷乘积,达到治疗继发性甲旁亢的目的。如calcimimetics 20~180mg/d。

甲状旁腺切除

如果经用VD治疗后血钙已恢复正常而PTH仍然得不到抑制,则提示甲状旁腺分泌已变为自主性,血钙增高则提示发生三发性甲旁亢(tertiary hyperparathyroidism)。此时则应手术切除增生的或已形成腺瘤的甲状旁腺,前者作部分性甲状旁腺切除,后者则切除甲状旁腺腺瘤。Andress等报道,静脉滴注钙三醇(calcitriol),每次1.0μg,对慢性肾衰因PTH分泌增多而并发的顽固性纤维囊性骨炎有效,可纠正低钙血症和高PTH血症,使纤维囊性骨炎范围缩小。

严重的继发性甲状旁腺功能亢进(骨侵蚀和PTH增高)加以下任何一种情况时,可考虑行甲状旁腺切除术:①持续性高钙血症[血清钙>2.88~3.00mmol/L(11.5~12.0mg/dl)];②进行性或有症状的骨骼外钙化;③持续的血清钙磷乘积升高;④对治疗无反应的顽固性皮肤瘙痒;⑤皮肤溃疡和坏死;⑥肾移植后的症状性高钙血症。(廖二元 戴如春)

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