糖皮质激素的临床应用:药理作用和适应证解读

肾上腺皮质分泌的糖皮质激素(英文:glucocorticoids,简称GC)以皮质醇(cortisol,hydrocortisol)为代表,成人每日的分泌量约25~40mg。临床应用的GC有天然的和人工合成的,前者如可的松和氢化可的松;后者如泼尼松(prednisone)、泼尼松龙(prednisolone)、地塞米松(dexamethasone,DXM)、倍他米松(betamethasone)、甲泼尼龙(甲基泼尼松龙,methylprednisolone)和曲安西龙(triamcinolone,阿塞松)等人工合成的GC药物,其药理作用比天然的氢化可的松强许多倍(下表)。药理剂量(超生理剂量)的GC在临床上应用更为广泛。实践证明,此类药物如果应用得当,在一些疾病,特别是以变态反应或炎症为特点的疾病的治疗中有独特的功效;但如果滥用或应用不当,则利少弊多,有的甚至给患者带来危及生命的严重后果。本节主要介绍糖皮质激素的应用范围、常见适应证、副作用、禁忌证以及使用方法等。

常用糖皮质激素制剂的抗炎活性和不良反应

常用糖皮质激素制剂的抗炎活性和不良反应

糖皮质激素类药物是21碳原子的甾体分子,其与胞质受体相结合后的激素-受体复合物转移到细胞核内,与GC反应元件(GRE)相结合,在核内影响基因转录及mRNA-蛋白质的翻译过程(上调或下调)。由于GC的受体几乎存在于机体所有的细胞,所以几乎所有的组织都是GC的靶组织。GC刺激mRNA的形成,促进蛋白质(酶)的合成,影响细胞的代谢与功能。临床应用GC常为药理剂量,但所患疾病不同以及个体间对GC的反应性有差异,因而所用剂量、疗程和副作用不相同,疗效也有差异。

糖皮质激素具有抗炎/抗过敏/免疫抑制作用

糖皮质激素对各种原因(感染性、机械性、化学性、放射性和免疫反应等)引起的炎症以及炎症的不同阶段都有明显的抑制作用。在严重急性呼吸综合征(SARS,非典型肺炎)流行期间,GC强大的抗炎作用被用来防止机体对SARS病毒感染的过度防御反应所致的组织损伤和器官衰竭,在相当多的病例中抑制了病情的恶化、缓解了呼吸困难、降低了死亡率。

糖皮质激素影响免疫系统的细胞,激活的GC受体可与免疫系统多种基因的主要转录因子相结合,而且在转录后部还能干扰mRNA的稳定性,抑制免疫活性物质的释放。GC可作用于免疫反应的多个环节,有显著的免疫抑制作用。在各种感染性疾病(如急性血吸虫病、病毒性肝炎、蠕虫感染、热带性嗜酸性粒细胞增多症等)中,其发病环节常与过敏反应有关,应用GC有一定疗效。对青霉素G引起的过敏性休克和自身免疫性疾病如自身免疫性溶血性贫血、原发性血小板减少性紫癜及器官移植排斥反应等,GC治疗可取得显著效果。

风湿疾病(rheumatologic disease)是一类以自身免疫性病变为特征的疾病,主要累及结缔组织。GC对这类疾病均有良好的治疗效果。

糖皮质激素用于感染与急性应激危象抢救

皮质醇的分泌对休克应激十分敏感。内毒素性休克是一种感染性应激,伴内源性GC分泌增多,但败血症休克死亡病例的特点是外周单核细胞的NF-κB活性明显升高,循环血中的炎性细胞因子增高,对内源性GC抵抗,细胞因子诱导NF-κB形成GC受体活化型复合物,阻止GC与DNA的作用。大量的资料表明,败血症性休克患者的HPA轴表现为相对性功能不全,血清皮质醇相对低下,靶细胞GC受体的亲和力下降,并与高动力性循环及外周血管扩张的发生有关,是使用GC的明确指征。曾有大量的报道指出,脑型疟疾患者用GC治疗,可减轻脑水肿,改善病情,但严格的随机对照观察结果难以支持这一结论。超大剂量的GC已广泛用于各种严重休克,特别是中毒性休克的治疗。但是,从使用GC后28天的12个研究结果来看,高血糖和高钠血症的风险增加,而死亡率并未下降,低剂量GC(氢化可的松200~300mg/d)的疗效更好或者至少与大剂量的效果相当。1998年以来,人们更主张采用较长期(7天左右)的低剂量治疗方案。

糖皮质激素治疗多种疾病和临床情况

GC应用的适应证相当广泛,其中对一些内科疾病的疗效较为肯定,而对另一些疾病的疗效并不确切。在多种情况下,只宜短期应用。详见下表。

糖皮质激素(GC)的应用适应证(内科疾病)

糖皮质激素(GC)的应用适应证(内科疾病)
糖皮质激素(GC)的应用适应证(内科疾病)

除上表所列疾病外,糖皮质激素还可用于许多感染性疾病(如重症流行性出血热、变应性亚败血症、重症传染性单核细胞增多症、中毒性菌痢和睾丸炎等)、变态反应性疾病(如血清病、枯草热、过敏性休克、过敏性支气管曲霉病、巨细胞动脉炎、荨麻疹和Goodpasture综合征等)、神经系统疾病(视神经炎、面神经炎、感染性多发性神经炎、急性脑水肿等)、器官移植排斥反应及骨髓移植后弥漫性肺出血(diffuse alveolar hemorrhage,DAH)以及关节腔内注射等的治疗。

糖皮质激素的水盐潴留活性依制剂而异

除上述的主要作用外,对HPA的抑制作用和盐潴留活性最值得关注。其中,所有的人工合成GC对HPA的抑制作用都强于氢化可的松,而盐潴留活性都弱于氢化可的松(人工合成的盐皮质激素氟羟可的松和Δ1-氟羟可的松例外)。曲安西龙和地塞米松在明显增强抗炎活性的同时,也显著减弱了盐潴留活性,但对HPA的抑制作用亦同时增加。根据这一特点,临床应用GC时要特别注意以下两点:①作为慢性GC不足的补充治疗和替代治疗时,应选用天然制剂,如氢化可的松,有时也可使用泼尼松或泼尼松龙,但不宜应用曲安西龙和地塞米松;②如用于抗炎或免疫抑制治疗,应选用盐潴留活性很低的GC制剂,如曲安西龙和地塞米松。

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