急性低钠血症治疗

合理使用高渗/等渗盐溶液

急性低血容量性低钠血症的特点是:①血容量降低伴低钠血症;②已使用了利尿剂;③尿钠<30mmol/L。治疗的方法是使用等渗盐水,50~75ml/h,同时补钾。轻型患者仅需限水,不需补钠。略重者可在限水利尿的同时口服补钠。正常血容量性低钠血症对等渗盐水的反应差,一般要应用高渗(3%)盐水。必须注意,0.9%的NaCl的渗透压为308mOsm/kg,如果尿液的渗透压高于此值(SIADH患者常常如此),输入生理盐水将导致自由水潴留和血清钠进一步下降。高渗盐水(3%)的渗透压为1026mOsm/kg,故适用于SIADH的治疗。当患者病情严重,出现意识模糊、抽搐、昏迷,或血钠<115mmol/L时,应静脉输注3%~5%氯化钠200~300ml,以便提高血钠至120mmol/L以上,但必须严格控制高渗盐水提升血钠的速度。防止诱发肺水肿,可同时给予呋塞米(速尿)静滴,切不可迅速纠正血钠浓度及血浆渗透压至正常水平。

当出现以下情况时,要暂时终止高渗盐水治疗:①症状已消失;②血钠≥120mmol/L;③血钠上升幅度≥20mmol/L。如必要,应限制水分的摄入和用利尿剂等治疗。

避免快速纠正低钠血症引起的脑桥脱髓鞘综合征

急性与慢性水过多和低钠血症的治疗有所不同。严重的水中毒和快速纠正低钠血症都是危险的,所以必须充分权衡两者的利弊。在临床上,更应强调的是后者,因为快速纠正严重的低钠血症可导致渗透性脱髓鞘综合征(osmotic demyelination syndrome,ODS)或中枢脑桥脱髓鞘综合征(central pontine myelinolysis syndrome,CPMS),严重病例可导致死亡。CPMS多出现在快速纠正严重的低钠血症的最初数天内,偶见于严重的高钠血症患者。其发生原因与脑组织(以白质为主)细胞脱水和血-脑屏障被破坏有关,死亡率高,预后不良。除临床表现外,MRI有助于神经髓鞘溶解症的诊断,典型的改变是脑桥的三角区在T2上为强信号(渗透性脱髓鞘综合征,图3-11-10);但如病程在3~4周内,可无阳性发现。

渗透性脱髓鞘综合征的MRI所见

渗透性脱髓鞘综合征的MRI所见

注:渗透性脱髓鞘综合征(osmotic demyelination syndrome,ODS)亦称中枢脑桥脱髓鞘综合征(central pontine myelinolysis syndrome,CPMS),MRI显示,脑桥三角区在T2上为强信号

除了电解质平衡紊乱外,CPMS的其他病因主要有慢性酒精中毒、糖尿病、高血压、肾衰、肺部感染、肺栓塞、肝硬化等,因此,如果患者原来存在这些基础疾病,那么当发生电解质平衡紊乱时,更容易诱发CPMS。CPMS本身的治疗措施主要包括TRH、甲泼尼龙、血透和免疫球蛋白等。

严重低钠血症的治疗要注意分析3点:①低钠血症的严重程度;②低钠血症的病程;③患者存在的神经损害症状。为了防止发生CPMS,在开始治疗的24~48小时内,血钠升高的幅度要低于25mmol/L,最好低于12mmol/24h或18mmol/48h。CPMS的危险性主要决定于已经存在的低钠血症的程度和时间,治疗前血钠高于120mmol/L者很少发生该并发症,其他危险因素有慢性酒精中毒和营养不良。(单鹏飞 盛志峰)

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