脑性盐消耗综合征（cerebral salt wasting syndrome，CSW）是指在颅内疾病情况下，因肾脏丢失大量的钠盐而导致的低钠血症并伴有细胞外液降低。其发病机制仍为明了，但病因与交感神经过度兴奋及某些利尿因子的作用有关。临床上鉴别SIADH和CSW较困难，鉴别的关键点是血容量状态，并排除其他中介病因（intermediate causes）。治疗的要点是补充血容量，必要时补充盐皮质激素。脑性盐消耗综合征（CSW）首先由Peters等于1950年报道，7年后报道了另一个与中枢神经疾病相关的综合征——SIADH，有些学者一度对是否存在CSW提出质疑，但因为随后报道越来越多，使CSW逐渐成为一个独立的临床状态（现象）。
中枢神经系统疾病并发CSW
低钠血症是住院患者中最常见的电解质紊乱之一，主要见于蛛网膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH；占56.6%）、中枢神经系统感染（结核性脑膜炎、病毒性脑炎、单纯疱疹性脑炎等）、癌性脑病、经蝶窦手术、不合理的电解质补充和适用利尿剂等。严重低钠血症（血钠≤130mmol/ L）的病因有SIADH（62.9%）、CSW（6.5%），低血容量性低钠血症（hypovolaemic hyponatremia，21%）和混合型CSW/SIADH （21%）。在102例存活的中度以上脑创伤病例中，12.9%发展为SIADH，1%发展为CSW。但有报道，CSW的发生率高于SIADH。
CSW与利钠因子及交感神经功能紊乱相关
CSW的发病机制未明。CSW常见于适用利尿剂后，后者引起低血容量和钠消耗，但排除大量的钠盐的启动机制不明，可能与利钠因子如心房利钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、C型利钠肽（C-type natriuretic peptide，CNP）和树突利钠肽（dendroaspis natriuretic peptide，DNP）有关，其中可能以BNP最重要。血容量增加，引起心房肌扩张，通过交感神经或增加血管紧张素-2或endoteline使利钠因子大量释放，同时使肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）抑制，最终导致肾远曲小管钠利尿（natriuresis）。近来发现，在一组神经外科31例蛛网膜下腔出血伴低钠血症的患者中，其原因是血ANP升高而非AVP过多。另一组（9例）颅缝早闭（craniosynostosis）患者在进行颅骨术后1天，ANP和BNP增加3～6倍，并于术后第5天恢复正常，而ADH一直正常，所有患者的尿钠增多而血尿渗透压均正常。交感神经兴奋时，下丘脑或肾上腺髓质是可表达大量BNP，从而引起钠利尿。
另一方面，交感神经的反应性异常则加重钠利尿，导致CSW。中枢神经的利钠因子调节水钠代谢和脑脊液生成ANP/BNP与颅内压直接相关，颅内压升高时的钠利尿现象是一种保护性反应，以降低颅内压和交感兴奋所致的血管收缩。BNP还可以显著增加充血性心衰和急性缺血性卒中的风险，而心衰和卒中后，交感兴奋又进一步加剧，BNP分泌更多。此外，CSW还与以下两个因素有关：①严重的细胞外液扩张可降调节肾脏的Na+转运体；②肾上腺素能神经冲动引起压力性钠利尿（pressure natriuresis）。但因为脑组织病变，交感神经的调节功能紊乱，肾脏的交感冲动最终因此而减低，并进一步导致肾血流和肾小球滤过率增加，钠的重吸收降低。
脑水肿引起脑组织容量扩张和颅高压。一般存在两种类型的脑水肿，即血管性脑水肿（vasogenic brain edema）和细胞毒性/细胞性脑水肿（cytotoxic/cellular brain edema）。但是，目前对于创伤性脑水肿（traumatic brain edema）的了解有限，治疗困难。水孔蛋白-4（Aquaporin-4，AQP4）主要由脑组织的星形胶质细胞（astrocytes）表达的主要水通道蛋白，而高表达AQP4的星形胶质细胞主要位于脑实质与脑脊液腔或血管的交界处，这提示，AQP4是调节脑组织水代谢的最重要因子。细胞毒性脑水肿时，AQP4缺乏使水进入脑组织的速度减慢，而血管性脑水肿时，AQP4缺乏的作用相反，即水从脑组织泵出的量与速度下降，因此，调节脑组织的AQP4表达是治疗创伤性脑水肿的可能途径。
临床表现与诊断
任何存在神经系统受损的患者，在发生低钠血症时均须鉴别SIADH和CSW。虽然两者的观察指标都是血Na+、尿量和细胞外液量，但其主要差别在于血容量和尿钠与尿氯；CSW的特点是血容量降低，伴有失水症状，血浆渗透压降低，尿Na+和Cl-，显著升高；而SIADH患者血容量增多，渗透压和中心静脉压降低。因而确认容量消耗是诊断CSW的要点，而血AVP升高可用于评价血容量减少的程度。血红蛋白浓度、碳酸氢盐有一定鉴别意义，但SIADH和CSW的尿酸均下降。在引入AVP分泌不适当综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIAVP）之前的1957年，已经有脑盐消耗（cerebral salt wasting，CSW）的病例报道。20多年后，人们发现，CSW与SIAVP并非同一疾病。CSW的诊断要点是尿钠不适当（过多）丢失及有效血容量下降。
确定血容量状态是诊断的前提，因为SIADH患者的血容量正常或升高，而CSW时为低血容量；但是单凭临床表现常很困难，根据血电解质测定结果，一般可作出初步诊断。CSW通常见于神经事件的10天内。其他需要鉴别的疾病包括利尿剂、Bartter综合征、肾小管疾病、肾上腺功能减退症、甲状腺功能减退等。一般血容量消耗的定义是细胞外液Na+丢失≥2mmol/kg。呋塞米试验（furosemide test）可用于两者的鉴别，注射呋塞米20mg可使SIADH患者的血Na+恢复正常，但对仍处于低钠血症状态的CSW病情无影响。同样，输注0.9%NaCl 100ml后，病情加重者提示为SIADH，但该试验有一定的危险性，且重复性较差。
治疗
CSW的治疗应针对病因。首先补充等渗或高渗钠盐溶液（SIADH应首先限制液体摄入）。SIADH和CSW都需要补充钠盐，但是多数低钠血症不需要适用高渗盐水，当患者可以进食时，盐片（salt tablets）可采用两种方法：首先应将血钠提升到安全水平，其次是应将钠池（Na+ pool）和血容量补足。补液的速度要慢，一防止发生脑桥脱髓鞘（pontine myelinolysis）等并发症，一般要求补钠的速度低于0.7mmol/h，血钠水平不超过20mmol/（L·h）。CSW常使血管痉挛性脑缺血（vasospastic cerebral ischemia）的3A治疗（triple-H therapy）发生困难，血容量降低又常引起脑血流和心排出量进一步下降，血黏度升高。因此，在处理蛛网膜下腔出血等疾病时，必须按照3A治疗的要求（如晶状体和胶体溶液相结合），持续静脉输注液体。对因为颅内疾病引起的CSW，一种简单的办法是补充晶状体电解质和水即可。必要时亦可应用AVP拮抗剂处理低钠血症，皮质醇（fludrocortisone）0.05～0.1mg/次，2 次/天的效果较佳，因该药可直接促进肾小管的钠重吸收，但长期应用可引起低钾血症和高血压，偶尔导致肺水肿。
研究发现，高渗液体并不能改善脑创伤、颅内高压或脑水肿的长期预后。在高渗负荷下，虽然液体的吸水能力提高，但可能引起高钠血症或导致渗透性血脑屏障开放和高渗溶液外渗而进入脑组织。用高渗盐水（即在通常的补充液体中加入高渗盐溶液）可以作为甘露醇的另一种补充，治疗顽固性颅高压并不能降低脑创伤患者的死亡率。患者在高渗负荷下，减轻脑水肿，降低颅内压，但必须注意防止发生严重的高钠血症或溶质性血脑屏障开放（osmotic blood-brain barrier opening）而使大量的水与钠进入脑组织。（蒋波）
