低钠血症的治疗

妇女、儿童、缺氧者对脑缺血缺氧特别敏感,容易发生脑水肿,但脑水肿的表现往往很隐匿。当低渗性低钠血症患者出现脑水肿的表现(嗜睡、呼吸抑制、惊厥等)时,应迅速提高血清钠水平。另一方面,部分患者(酒精中毒、营养不良、低钾血症和老年人)容易发生渗透型脱髓鞘综合征(osmotic demyelination syndrome),因此补充3%的高渗盐水的速度应适中,开始数小时内,一般为每小时1ml/kg,使血钠上升的速度维持在每小时升高1mmol/L的水平。已经出现脑疝者,高渗盐水的输注速度可以加快到每小时2~3ml/kg(第1~2小时内),但第一个24小时的血钠升高幅度不能超过10~12mmol/L,48小时内不超过18 mmol/L;伴有心衰和肺功能障碍者应同时给予髓袢利尿剂,减轻机体的水负荷。如果发现补钠已经过量,可以考虑使用DDAVP或血管加压素受体拮抗剂(vasopressin receptor antagonists,如vaptans)纠正。等容量性和高容量性低钠血症(euvolemic and hypervolemic hyponatremia)可用Conivaptan(Vaprisol)或Lixivaptan(VPA-985)处理。

盐水治疗噻嗪类利尿药引起低钠血症时的指标比较;注:NS:无差异显著性

盐水治疗噻嗪类利尿药引起低钠血症时的指标比较

根据低钠血症的病因、产生低渗状态的病理生理变化,选择适当的治疗。通常根据上述失钠病史、有无血容量不足、水肿体征及Posm、Uosm和尿钠量分成以下3种类型的治疗。

失钠性低钠血症的治疗

补钠计算公式

通常的计算公式是:缺钠(补钠)数(mmol)=(140—实测血钠)×0.6×(kg)体重。例如:男性年轻腹泻患者,体重55kg,血清Na+125mmol/L,根据病史符合失钠性低钠血症的诊断。补钠总量应为(140-125)×55×0.6=495mmol。495/17(1gNaCl=17mmol Na+)=29g NaCl。折合为0.9%、3%、5%NaCl溶液,分别为3200、905及580ml。一般按公式补钠,系按体重60%(女性50%)的体液计算,包括细胞内、外液来补钠。在第一个24小时内,可先用计算量的1/3~1/2补给较为安全,然后根据效果,如血压、皮肤弹性、神志、Posm、Uosm、血尿钠浓度来判断,再补给剩余量及继续补给量,特别是对有心肺疾病及老年患者应密切观察病情变化。

液体选择

对于重症失钠患者,用高渗盐水比用生理盐水为好,其优点是能迅速提高细胞外液渗透压,减少输入液体,并使细胞内水转移至细胞外,于是细胞内、外渗透压可同时提高。但此例年轻腹泻患者,可能同时并发失水,故补给0.9%NaCl液3200ml。

注意事项

治疗过程中,应注意:

  1. 公式只是一种估算方法,为了判断疗效,须作动态观察。
  2. 方程式不包括可能存在的等渗液丢失。例如,腹泻患者可以丢失5L等渗液,后因饮水及生理上保留3L水而成为低钠血症。用公式估算的Na+量只有3L游离水,仍欠缺2L等渗的Na+和水。
  3. 血清钠测定值在轻度或中度缺钠的患者或在较早期时,可以正常或低于正常,所以血清钠不一定能反映出当时体内钠缺少的总量。McCane观察到一60kg患者失钠350~500mmol时,血清钠仍无明显下降,而失钠1000mmol时,血钠方下降到123mmol/L,因此估计缺钠程度时,不能单纯依靠血清钠值,还需结合有无循环衰竭、神经系统症状及失钠的病史等综合分析。
  4. 如果有缺钾,须同时补钾。K+进入细胞内,Na+从细胞内外移,有利于补充细胞外液Na+及提高Posm。
  5. 在烧伤及其他患者,在给予糖及胰岛素时,血清钠可有所提高。
  6. 为避免过多氯的输入,部分等渗盐水可加1/6mol/L乳酸钠或碳酸氢钠,也有利于纠正同时存在的代谢性酸中毒。
  7. 如果患者已发生循环衰竭,表示缺钠严重,除补给盐水外,应及时补给胶体溶液(如血浆),积极扩容。此时不宜单独给升压药或血管扩张药,因为在细胞外液已明显减少情况下,无论是何种血管活性药均无效,反而加重组织缺氧,使病情加重。但在补充钠盐及血浆后,则升压药又可起辅助作用。

稀释性低钠血症的治疗

限制水摄入量

如果患者无症状,适当限制水摄入量即可。但是,心力衰竭、肝硬化腹水及肾病综合征产生低钠血症或低渗状态的原因往往是多方面的。这类患者体内并不缺钠,有时甚至是钠和水分过多,且往往是水潴留多于钠潴留,而致细胞外液的增加超过钠的增加,尿钠<20mmol/L。这种低钠血症往往不易纠正,给予钠盐反而致口渴,增加饮水,以致补充的钠重吸收而加重水肿;过分限制水摄入又使患者不能耐受。强效利尿剂可起到暂时缓解的作用。部分病例可进行腹膜透析,排出过多水分。

患者每日摄水量原则上应少于尿量与不显性失水量,形成一定程度的水负平衡。具体根据患者体重、血清钠、渗透压的变动调整治疗措施。但是,对出现中枢神经系统症状的重症患者,可选用高渗盐水滴注,并根据有无周围水肿加用利尿剂,以帮助过多水分排出。呋塞米(速尿)的作用为抑制髓袢升支厚壁段氯化钠的主动转运(吸收),降低肾髓质的高渗状态,使肾皮质至髓质逐渐增高的溶质渗透梯度消失,肾组织各段均接近Posm,尿液不能浓缩,从而排出水分,纠正低钠血症。

排水量计算

一般根据以下公式,即需排出的水量=总体水量(TBW)-[(TBW×测得Posm)÷270]。式中的TBW=体重(kg)×0.6,(女性×0.5);270为使Posm升至270mOsm/(kg·H2O)的标准。例如:一水肿并低钠血症患者,70kg,血清钠120mmol/L,血糖108mg/dl,要求排出的水量是:70×0.6-[(70×0.6)×246/270]=42-38.3=3.7kg。Posm(间接推算)=2×血清钠(120)+血糖浓度(mmol/l,108/18)= 246mOsm/(kg·H2O)。血浆渗透压计算方法亦可采用其他计算公式,或直接测得。以上所测得的3.7kg值即患者体内总溶质和TBW的比例要维持在所期望的渗透压270mOsm/kg时,需要排出的多余的水分量。此值为大概估算参考值。

急性低钠血症需立即治疗,主要通过提高细胞外液钠与水的比例来纠正体液溶质低浓度。细胞外液溶质浓度增加则吸取细胞内水分,从而减轻细胞水肿。开始可给予3%~5%钠溶液,在短时间内将血钠提高至125mmol/L,渗透压提高至250mOsm/(kg·H2O)左右。所需补给钠盐量可由下式估算,(125—测得血钠)×0.6×体重(kg)=钠量(mmol)。因为脑溶质的削减是在稀释状态下维持脑细胞容量的一种代偿机制,故过度提高血钠浓度则很危险,迅速提高血钠水平超过125mmol/L,可能会诱发急性脑细胞萎陷而使中枢神经系统受损。

特殊类型低钠血症的治疗

不伴水肿的低血容量性低钠血症

应限制水分并促使排水,严重者静脉滴注高渗盐水。如精神性烦渴、AVP不适当分泌综合征,应限制水分并促使排水,症状严重者可采用呋塞米利尿并静脉滴注高渗盐水。长期限制饮水无效者,可用去甲金霉素、碳酸锂、苯妥英钠等治疗。

无症状性低钠血症

治疗的重点在原发病而无需补钠,患者虽有摄入量减少,但并无明显失钠病史,细胞内、外液均呈低渗状态,血清钠可以降至125mmol/L以下,而无低血钠症状。一般无需补钠治疗。低钠性低渗状态有时尚合并其他电解质紊乱,须作相应处理。

噻嗪类利尿药引起的低钠血症

长期服用噻嗪类利尿药的老年人水负荷后的水排泄功能降低,诱发低钠血症。通常在服药2周后发生。除了停用药物外,严重者应根据病情给予高渗盐水或等渗盐水治疗。高渗盐水或等渗盐水对血钠和尿渗透压的影响有明显区别,选择时需权衡利弊。

抗利尿激素不适当分泌综合征

应去除病因和限制水摄入,严重者输注高渗盐水并使用呋塞米。抗利尿激素不适当分泌综合征的水潴留发展较慢,血清钠>125mmol/L时,很少有症状和体征。血清钠降低至115mmol/L以下,可出现严重神经系统症状,包括中枢神经功能受抑制、抽搐甚至昏迷。血钠、血氯降低,血浆渗透压降低,BUN正常,血浆AVP水平升高。虽然血钠降低,尿钠继续排出,尿钠量等于或超过摄入钠量,常大于20mmol/L。由于血浆被稀释,尿渗透压常大于血浆渗透压,尿AVP升高,尿肾上腺皮质激素量排出正常。治疗上,首先要积极治疗原发病,如中枢神经系统或肺部疾病、停用有关药物等。其次限制水摄入至800ml/d以下,常可改善体内水过多所致低渗状态。

当出现严重低渗状态及神经症状时,输注高渗盐水并使用呋塞米(速尿),增加水的排泄,可有暂时疗效。去甲金霉素、碳酸锂具有抑制腺苷环化酶及其与cAMP有关的蛋白酶的作用,从而干扰AVP对肾小管的作用,产生类似尿崩症样作用,可考虑选用。有人用尿素90g溶于300ml水内,从胃管滴入,可收到一定的治疗效果。AVP受体拮抗剂可对抗AVP的V2受体,促进AQP的作用,排出更多的自由水,可用于严重低渗状态的治疗。当发生低钠血症纠正过度而引起高钠血症时,可临时应用DDAVP治疗。

精神性烦渴所致的严重低钠血症

主要通过提高细胞外液钠与水的比例来纠正,但过度提高血钠浓度可能诱发急性脑损害。本症系由于心理障碍造成的自我强迫性体液消耗综合征,其特征有行为和心理障碍,在短时间内饮用大量液体。但如短时间内饮水量远远超出机体的清除能力,则导致急性稀释性低钠血症引起细胞肿胀,水分如过多转入脑细胞即产生脑水肿,而出现中枢神经系统症状。

先天性氯化物腹泻引起的低钠血症

先天性氯化物腹泻(congenital chloride diarrhoea)是一种常染色体隐性遗传性氯代谢性疾病,目前已经有300多例报道,家族性发病主要见于芬兰、波兰和阿拉伯国家,但散发性病例见于世界各地。患者可并发慢性炎症性肠病、肾病和不育症。治疗包括长期用氯化钠替代治疗,合并胃肠疾病时纠正脱水和低钾血症,同时抗感染。住院患者常因其本身的疾病和处理过程中的失误而引起水盐代谢紊乱。常见的类型有失水、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症、高钾血症等。(颜湘)

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