男性不育的症状的治疗与预防

针对原发病的治疗可使众多患者恢复生育能力。如无效,可作辅助人工受孕治疗。在临床上,约一半的男性不育症患者接受过雄性类固醇激素治疗,有的还使用了各种各样的其他治疗。资料表明,目前的抗雌激素制剂、芳香化酶抑制剂、抗氧化剂或雄性类固醇对特发性精子减少症均无确切疗效;雄激素治疗虽可提高睾丸的游离睾酮水平,提高精子的运动能力和质量,但外源性睾酮可抑制垂体FSH和LH的分泌而进一步抑制精子生成。

针对病因选择治疗药物

  1. 抗感染治疗:因生殖道感染引起精子数量和质量异常时,抗感染治疗有可能恢复精子的授精能力。
  2. 氯米芬:氯米芬(clomifene)与下丘脑的雌激素受体竞争性结合,阻断E2对下丘脑负反馈抑制作用,激活下丘脑-垂体-睾丸轴,使睾酮升高,促进精子生成。一般50~100mg/d,连服3个月。
  3. 胰激肽释放酶:胰激肽释放酶(pancreatic kallikrein)增加睾丸的血流,促进生精细胞分裂增殖,提高精子活力。口服600U/d,3个月为一个疗程。
  4. 促性腺激素:适用于下丘脑-垂体病变引起的睾丸功能减退症:HCG和HMG联合治疗,HCG能刺激睾丸Leydig细胞分泌睾酮,HMG含有等量的LH和FSH,两者联合应用促进Leydig细胞和曲细精管的成熟,启动精子发生。通常为HCG 2000U+HMG 75U,每周肌内注射3次。6个月后有精子发生(3~18个月),疗程至少1年。
  5. 促性腺激素释放激素:适用于下丘脑病变引起的睾丸功能减退症。GnRH脉冲治疗利用脉冲泵皮下给药,模拟生理性GnRH脉冲分泌,启动垂体-睾丸轴的发育和成熟。将人工合成的GnRH(10肽)干粉配成液体,脉冲频率90~120分钟给药1次,每次25ng/kg,一般需要1年以上的治疗才能获得生育能力。
  6. 溴隐亭:溴隐亭(bromocriptine)适用于高泌乳素血症和垂体泌乳素瘤引起的不育。溴隐亭可有效地控制高泌乳素血症,恢复生精功能。治疗一般从1.25~2.5mg/d开始,根据治疗的反应调整剂量,以控制血浆PRL至正常范围为原则。

GnRH/HCG/HMG诱导性腺发育和精子生成

HCG刺激Leydig细胞合成和分泌睾酮,而HMG具有LH和FSH的双重活性,且两者的比例相等,因此其治疗HH的疗效与脉冲性GnRH基本相当。从人脑垂体纯化的hLH和hFSH因为担心发生海绵状脑病(spongiform encephalopathy,Jacob-Creutzfeldt disease)已经不再用于临床。现在一般用重组人FSH治疗低促性腺激素性性腺功能减退,并诱导精子生成。一般肌注HCG 1000U,3次/周,治疗6~8周后测定肌注HCG 48~72小时内的血睾酮水平,并根据睾酮水平调整药物剂量。如果用HCG治疗6个月后的血睾酮正常,而精子浓度低,则加用FSH制剂(如hFSH或HMG)。一般先用FSH 75U/次,3次/周。如果用FSH和HCG治疗3个月后精子浓度仍未升高,则增加HMG或hFSH剂量至150U/次,3次/周。治疗的疗程依病情而定,有时需要长达18~24个月。

决定促性腺激素疗效的因素主要有3个:①发病的时间:一般青春期发育后(睾丸容量正常或轻度降低)发生的HH患者可单用HCG成功诱导精子生成,治疗的成功率较高,而青春发育期间或青春期前(睾丸容量明显降低)发生的HH 对HCG的反应差,治疗的成功率低。②性腺功能减退的严重性(一般可用睾丸容量做出初步判断):如治疗前的睾丸容量≥8ml者对HCG的反应性良好,治疗的成功率高,而睾丸容量<4ml者对HCG的反应性差,治疗的成功率低。③并发症:单纯HH患者疗效较好,而伴有原发性睾丸疾病或隐睾者的疗效较差。

持续性使用GnRH或GnRH激动剂可降调节垂体LH 与FSH的分泌,因而建议用GnRH脉冲泵治疗HH。开始的每次脉冲用量为25ng/kg,脉冲频率为2小时/次。但个体的GnRH需要量差异大(25~200ng/kg),故需根据监测的血睾酮、LH和FSH水平调整剂量。治疗后,一般先出现第二性征发育,此时可减少GnRH的用量,并维持数月至数年。脉冲性GnRH治疗的总有效率为90%以上,其中精子数和睾丸容量增加50%以上。治疗失败的主要原因有并发症(如睾丸器质性病变、隐睾等)、剂量不足或疗程过短等。少数患者出现抗GnRH抗体。

促性腺激素的耐受性好,一般无明显不良反应。偶尔可发生抗HCG或抗HMG自身抗体(约为1%)或男性乳腺发育。

手术解除精道梗阻

器质性病变造成的不育,无法通过药物治疗解决,应选择针对性的手术治疗。手术治疗的适应证包括:①梗阻性无精子症:输精管吻合术、输精管-附睾吻合术是治疗梗阻性无精子症的常用方法。采用显微外科手术,可获得高的复通率和术后妊娠率。但随着输精管结扎后梗阻时间的延长,复通术后妊娠率也逐渐降低。②生殖器畸形或发育异常:各种生殖器官畸形或发育异常可行手术矫正,改善精液质量,恢复正常的性功能和生育能力。隐睾患儿的睾丸长期位于腹股沟、腹腔等部位可对睾丸生精功能造成不可逆的损伤,引起男性不育症,应在患儿满2岁之前完成手术;尿道下裂患者阴茎向腹侧弯曲,性生活过程中难以完成阴道内射精,可予以手术矫正,从而恢复患者的性功能和生育能力。③精索静脉曲张:精索静脉曲张是男性不育症的常见原因,部分患者在接受精索内静脉高位结扎术后,可出现精液质量好转,恢复生育能力。对于不存在其他不育因素的不孕夫妇、中度少精子症、睾丸体积正常且伴有精索静脉曲张的患者,应该考虑积极治疗精索静脉曲张。发现后立即治疗比延迟治疗效果更为显著。④器质性性功能障碍:器质性病变所致的勃起功能障碍,可进行静脉漏结扎术、假体植入术等手术,既可改善性生活质量,同时可治愈性功能障碍所致的不育。

体外受精-胚胎移植和人工授精辅助生殖

由以下生殖环节引起的不育夫妇可考虑体外受精-胚胎移植和人工授精辅助生殖:①勃起功能和射精功能障碍而久治不愈者;②精液不能射入女性生殖道;③精子在女性生殖道内失去活力;④精子和卵子不能相遇;⑤精子不能穿入卵子、精卵融合发生障碍等。

体外受精-胚胎移植

适应于严重的少精子症、无精子症和免疫性不育,包括体外受精-胚胎移植、配子/合子输卵管内或宫腔内移植、精子卵浆注入(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)等治疗。其中,ICSI技术已成为治疗男性不育症最有效的技术方法并逐步得到普及。其主要适应证是:①严重的少、弱、畸形精子;②梗阻性无精子症;③生精功能障碍者;④男子免疫性不育者;⑤体外受精-胚胎移植(IVFET)失败者;⑥精子无顶体或顶体功能异常。

人工授精

必须遵守相关法律规定,给予阴道内、宫颈内、宫腔内、输卵管内和腹腔内人工授精。人工授精一般分为供精人工授精(AID)、丈夫精液人工授精(AIH)。根据精液的使用方法可有冻精人工授精、新鲜精液人工授精和优选精液人工授精;依据授精的部位分为阴道内、宫颈内、宫腔内、输卵管内和腹腔内人工授精。(肖新华 邵戈辉)

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