排卵型功能失调性子宫出血

卵泡发育延迟及黄体功能障碍引起排卵型DUB

排卵型DUB好发于育龄妇女。HPO轴功能已建立,卵泡能发育成熟,有正常分泌期子宫内膜,但可能由于在卵泡早期FSH相对不足,卵泡发育延迟,而在黄体期时,LH相对不足或虽有足够的FSH,但LH相对不足或持久分泌而引起黄体发育不全或延迟萎缩。部分患者黄体期激素功能不足可由高泌乳素血症引起。

情绪创伤、工作紧张、环境改变、慢性疾病和营养不良均易发生黄体功能障碍;口服避孕药在停药后周期中,可能由于对HPO轴的作用尚未完全解除,垂体促性腺激素分泌不足,影响卵泡的发育,虽有排卵,但可能出现黄体期缺陷。有些患者(如宫内放置避孕器具者)的DUB可能与子宫内膜溶酶体酶活性增高有关。肺癌(分化差的鳞癌,T2N0M0,IB)患者可伴排卵型DUB,术后1~2个月内血清HCG和HCGβ降至正常水平。

子宫内膜分泌化不全伴腺体发育不良

黄体发育不全所致的DUB患者,月经前内膜检查呈现分泌化和分泌化不完全内膜并存现象。其特点为血管周围内膜分泌化正常,而远离血管的内膜分泌化不完全,腺体发育不良,轻度弯曲,腺上皮分泌少,间质无蜕膜反应。黄体萎缩不全患者于流血5天后行内膜检查,可见退化分泌的粗内膜和新生内膜混合或并存现象。在生育期DUB患者,有时可见黄体囊肿。

月经频发/经期延长和月经中期出血是该型的显著特征

月经频发常见于黄体发育不全患者,黄体期缩短≤10天,月经周期缩短可少于20天,经前期可有点滴出血或出血过多。经期延长多见于黄体萎缩不全患者,由于黄体退化延缓,体内雌激素及孕激素缓慢下降,子宫内膜在月经期脱落较正常缓慢或脱落不全,即子宫内膜不规则剥脱,月经期延长>10天,血量增多,淋漓不止,可见于产后、流产后月经恢复时或更年期妇女。月经中期出血(排卵期出血)发生于排卵前后,一般在周期12~16天,少则为点滴出血,多则如少量月经。其原因可能排卵时,卵泡破裂,而泡液流入腹腔,血中雌激素急速下降,不能维持子宫内膜而脱落、出血,待黄体形成后分泌足量雌激素和孕激素,宫内膜修复而自动止血。出血量不多,不影响健康,无需治疗。出血多可在预计出血的前2天补充雌激素。

根据出血特点/基础体温/子宫内膜改变/激素测定确定诊断

黄体发育不全性DUB患者常诉月经频发、不孕或早孕时流产。基础体温双相,但排卵后体温缓慢上升或上升幅度偏低,且升高的时间维持不长,9~10天即下降,子宫内膜显示分泌反应不良。黄体中期孕酮低于11.2nmol/L者提示黄体功能不全。高PRL血症是黄体功能不全的原因之一。

黄体萎缩不全者,月经期延长,基础体温双相,但下降缓慢,历时较长,内膜组织切片检查,于正常月经期的第3~4天时,分泌性内膜已脱落殆尽而仅能见再生的增生性内膜,但本症患者的内膜于第5~6天,仍能见呈分泌反应的组织。残留的呈分泌反应的内膜与坏死组织及新增生的内膜混杂共存。因此欲确定其类型,应于行经后第5天诊刮。尤应注意两侧宫角部的刮出物检查。除未婚少女外,诊刮是DUB治疗必行步骤。

由于排卵型DUB多发生于生育年龄,故应与妊娠有关疾病如流产、宫外孕和葡萄胎等进行鉴别。

孕激素/HCG/氯米芬/促排卵治疗黄体发育不全

黄体发育不全的治疗主要包括:

  1. 孕激素:于基础体温上升5天开始,甲羟孕酮4~8mg/d,共10天,或黄体酮(progesterone)10~20mg/d,肌注,共5天,连续3~6个周期。
  2. HCG:促进黄体发育,增进黄体功能,于月经周期第16天开始,HCG 500~1000U,肌注,隔日1次,连用5~6次。
  3. 氯米芬(clomifene):诱发排卵,促进卵泡正常发育成熟、排卵,从经期第5天开始服用氯米芬50~100mg,每天1次,连用5天,连续3~6个周期。
  4. 其他促排卵疗法:GnRH-A、HMG-HCG、氯米芬-HCG适用于卵泡成熟不良、黄体功能不足、不孕和习惯性流产者。
  5. 溴隐亭(bromocriptine):每日2.5~5mg,对高PRL血症引起的黄体发育不全有效。

黄体萎缩不全者于黄体中期(基础体温上升7天)肌注黄体酮10mg,每天1次,共7天,停药可致内膜快速脱落。月经中期出血者在预计出血的前1天或月经当日口服己烯雌酚0.1~0.2mg,或炔雌醇(ethinylestradiol)5mg,每天1次,直至停经。

达那唑/孕三烯酮/GnRH-A遏制子宫内膜增生

诱导绝经适合于更年期的排卵性DUB伴内膜增生过长(腺体型或腺瘤型)或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症者。常用药物和疗法为:①达那唑(danazol)200mg,每天3次,口服。②孕三烯酮(gestrinone)2.5mg,2次/周,口服。③GnRH-A 300~500μg,每天1次,皮下注射,以上药均为3个月1个疗程,必要时可重复治疗。(莫朝辉)

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