神经性厌食的治疗

纠正营养不良

治疗开始前需要对患者进行临床评估,以选择营养和药物治疗方案,并提供心理支持。鼓励患者主动配合治疗;采取客观、诚实的态度,得到患者的信任;安排亲属参与治疗计划。

  1. 轻度营养不良:一般体重为理想体重的80%或以上者只需要接受营养咨询和心理支持即可。提供青春期身体发育与饮食的健康教育,定期随访。
  2. 中度营养不良:患者的体重为理想体重的65%~80%时,需接受营养支持治疗。可口服补充全营养配方的食物。在每日能量需要量的基础上,每天额外提供1047~2093kJ(250~500kcal)热量。
  3. 严重营养不良:如患者的体重低于理想体重的65%,需要住院治疗。口服补充营养十分重要,如患者不能或不愿接受,则需鼻饲,每日额外补充1675~2512kJ(400~600kcal)热量,使每周体重增加1~2kg。部分严重营养不良患者不能耐受鼻饲或拒绝进食,则需要给予胃肠外营养支持。如应用中心静脉途径,需由经验丰富的营养专家监控,开始的热量供给为每日需要量的一半左右,3~4天后逐渐加至全量,定期监测电解质、血生化指标及肝肾功能。

无论是经胃肠还是胃肠外营养补充都要避免并发症的发生,补充过快常产生水潴留、水肿、继发性代谢紊乱甚至心衰。体重达到标准体重80%以上后,不主张继续鼻饲或胃肠外营养支持,以免造成心理压力和心理创伤,也不利于患者主动参与治疗,妨碍恢复正常饮食习惯。再进食综合征(refeeding syndrome)是胃肠外营养补充后发生的严重并发症之一。在摄入的热卡大于25kcal/kg(105kJ/kg)时特别易于发生,患者表现为低磷血症、低血压和心功能异常。

心理疗法

本病的治疗不仅要恢复患者的营养状况,治疗各种临床并发症,还应注意纠正导致神经性厌食的心理和环境因素。在各项治疗措施中,纠正营养不良与心理障碍是治疗成功的关键,而心理治疗又是营养支持和药物治疗的基础。心理治疗可纠正患者的异常饮食行为,增进其心理社会功能。认知行为治疗(cognitive behavior therapy)可有效恢复体重;家庭治疗(family therapy)可改善家庭成员之间的关系,长期坚持效果明显。此外,近年来人际心理治疗(interpersonal therapy)、家庭成员心理教育(family group psychoeducation)也试用于治疗本病。心理治疗多需辅以药物治疗,以达到更好的疗效。

药物治疗

氯丙嗪、阿米替林、碳酸锂等药物有一定效果,可用于长期营养和行为治疗计划的辅助治疗。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂氟西汀(fluoxetine)辅以认知行为疗法有效,剂量40mg/d,文拉法辛(venlafaxine)亦有类似作用,剂量75mg/d。此外,奥氮平(olanzapine)、西酞普兰(citalopram)等药物也已试用于本病的治疗。多数并发症常随体重的增加而消失,体重恢复正常后月经可恢复来潮。若体重恢复而月经未恢复,可根据卵巢功能状况作人工周期疗法,启动卵泡发育,诱发排卵。在患者体重恢复过程中,用小量性激素周期治疗有利于建立其治疗信心,防止生殖器萎缩。但是,如果仅仅依赖于药物治疗,则可能导致治疗失败或疾病复发。因而,,物治疗必须与心理疗法结合进行。(胡平安 王闻博)

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