甲状腺疾病的物理诊断依据

病史和症状体征是甲状腺疾病诊断的基本资料

在问诊过程中，下列病史对甲状腺疾病的诊断尤其重要：①是否来源于缺碘或高碘地区，要熟悉各区域的缺碘性甲状腺肿流行情况。甲状腺结节者还要注意居住地、工作环境及工种等的异动情况，全面收集自身免疫性疾病病史、碘摄入史、精神创伤史、手术史、过敏史及头颈部放疗史。②了解数月或数年前有无服用含碘药物，使用含碘造影剂等病史。有无代谢亢进或代谢减低的相应症状；有无眼部症状和神经精神症状。③了解食量、活动量及其与体重变化的关系；有无食欲变化或腹泻、便秘等症状。④甲状腺（颈前）有无疼痛、肿大及其特点与变化规律。⑤综合估计患者的代谢是亢进、正常抑或减低。⑥记述月经初潮年龄、月经周期、行经天数及经量等。

重点注意下述体征：①身高、体重、发育和体型；②营养状况、皮肤色泽、色素沉着、毛发分布、皮肤温度与出汗情况；③检查有无眉毛脱落、眼睑水肿、结膜充血水肿、眼球有无突出及其程度和对称性，眼球运动是否正常，视力、视野情况及眼球突出度和眼底变化等；④确定有无甲状腺肿、甲状腺结节、颈部淋巴结肿大等；⑤周围血管征及脉率；⑥肌力、肌张力、手指细微震颤、神经反射和自主神经功能状况。

眼征是诊断Graves病的重要依据

常用且特异性较高的Graves病眼征

1. Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起。
2. Von Graefe征：双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球。
3. Dalrymple征：亦称眼裂增宽征，表现为眼裂宽度大于正常，平视时，显露出部分巩膜。体格检查时可用毫米尺精确测量，若两眼平视时的眼裂（上下睑缘间的距离）≥7.5mm即为眼裂增宽。眼裂增宽可为单侧性或双侧性。双侧性者，其增宽程度可一致或不一致。除多见于甲亢外，亦见于其他原因所致的面神经瘫痪、眼球突出、颈交感神经病变、脑积水、脑肿瘤、睑外翻等。一般认为眼裂宽度是评价眼病病变和眼球突出对治疗反应的较好指标，其重复性好，操作简单易行。
4. 睑裂闭合不全：亦称“兔眼”。指自然闭目时上下睑不能合拢。此征除见于甲亢外，亦可见于睑外翻、面神经瘫痪、青光眼及昏迷时。其对Graves病眼病评价的意义同睑裂。
5. Stellwag征：亦称瞬目过少征，阳性者眨眼次数减少，每分钟少于5次。见于面神经瘫痪、GD眼病和震颤麻痹等。
6. Möbius征：两眼看近物时，眼球集合不良，即视物目标由远及近移动至眼前时，患者的两侧眼球不能适度内聚。见于甲亢性眼病，患者往往伴有一定程度的突眼。

非常用但特异性较高的Graves病眼征

1. Abadie征：即眼睑挛缩征。令患者直视前方，阳性表现为两上睑出现挛缩。Abadie征并非GD眼病者所特有。可发生于神经性、肌肉性和机械性刺激或病变。Bartley等提出，眼睑挛缩有助于GD眼病的鉴别诊断和早期诊断。
2. Loewi征：以0.5%肾上腺素溶液1～2滴分别滴入双眼结合膜囊内，阳性表现为双侧瞳孔迅速扩大，直径＞5mm。
3. Mann征（曼氏征）：患者端坐，双目向前平视，如双眼球不在同一水平高度即为阳性。阳性患者常伴有较明显突眼。一般认为，曼氏征与眼球后脂肪肥厚，软组织水肿、增生及眼外肌病变使双侧眼球突出度不等及两侧的病变范围与程度不一致有关。
4. Rothchild征：阳性者表现为双侧眉毛稀疏、干枯、外1/3脱落等。此为甲减的表现之一。
5. 眼睑水肿：在自然光照下，通过望、触诊检查眼睑。若眼睑隆起，周围皮肤肿胀，眼不易睁开，呈下垂状态即为眼睑水肿。眼睑水肿除见于甲状腺疾病外，亦见于面部、眼部的急、慢性炎症，眼球和眼眶炎症，眼的邻近组织炎症等。非炎症性病变多见于肾脏病、心脏病、贫血、低蛋白血症、营养不良症等。甲状腺疾病所致的眼睑水肿多为对称性，晨间较午后或傍晚为轻。
6. 球结膜水肿：指球结膜肿胀、颜色变白、隆起，严重时可突于眼睑之外，呈半透明或混浊状。除甲亢外，亦见于眼的局部炎症、淋巴管阻塞或过敏、心衰、肺心病、肾衰、脑水肿患者等。
7. 眼球上转受限：眼球内转时不能上转，第一眼位时正位或轻度下斜。作被动牵拉试验时，眼球向内上转不能达到正常运动之范围。由于甲亢所致时，往往伴有突眼、眼外肌肥大等体征。该眼征主要用于评价眼外肌的活动度，也是观察治疗反应和病情变化的较好指标。
8. 眼球固定：眼球无自主运动或无反射动作，固定于眼眶正中。此为眼病的晚期表现。

非常用且特异性较低的眼征

1. Knies征：检查者用手电筒或其他光源照射患者双眼，使瞳孔缩小。停止照射后瞳孔扩大，若双侧瞳孔扩大不对称即为阳性。
2. Cowen征：检查方法同Knies征。阳性表现为双侧瞳孔对光反射特别灵敏，瞳孔缩小十分迅速，快于正常人。
3. 眼睑充血：在自然光照下，眼睑皮肤或睑缘呈鲜红色或深紫色，压之褪色，即为眼睑充血。可能由于眼睑长期高度痉挛，眼球突出及眼肌病变所致。
4. 上睑下垂：指双眼自然平视时，上睑遮挡瞳孔的一部分或全部者。GD甲亢伴上睑下垂提示上睑肌病变严重，动眼神经纤维受损或伴有重症肌无力等并发症。
5. 角膜感觉减退：用棉签迅速而轻微刺激角膜时，反射迟钝或消失。甲亢突眼如出现角膜感觉减退，提示三叉神经受损，或眼肌病变较严重。
6. Ballet征：因眼外肌瘫痪，在瞳孔对光反射存在的情况下，眼球的随意运动消失，并出现自发性运动。可见于Graves病或癔症。
7. 斜视：双目注视同一目标时，视轴呈分离状态，一眼的视线偏斜于目标的一侧。由于甲亢眼病所致的斜视多为共同性斜视。
8. 复视：一般用复视试验、Hess屏或Lancaster屏作复视检查，复视由眼肌瘫痪或视神经受损所致，提示病情较重。
9. Becker征：用检眼镜观察眼底时，若见视网膜动脉的搏动性较正常人增强即为阳性。
10. 视网膜动脉搏动：用检眼镜可发现视乳头上或近视乳头外围的小动脉搏动。此体征无特异性，多由每搏量增加，脉压增大等引起。可见于甲亢、主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全、严重贫血、视网膜中央动脉下阻塞或球后肿瘤等。
11. 视网膜水肿：检眼镜下，见视网膜较正常厚且透明度下降，可见于甲亢眼病的晚期。
12. 视乳头水肿：视乳头边界模糊，生理凹陷消失，静脉充盈、迂曲，视乳头周围可见出血或渗出等。可见于甲亢眼病晚期。

除上述眼征外，为了观察病情变化或药物的治疗效果，可用MRI观察眼球后肌肉和结缔组织的肿胀程度（容量）、眼肌收缩的缩短长度和眼外肌的活动度等，这些指标对病情的判断和疗效评价可能更有意义。

甲状腺相关性眼病是GD的较特异表现

与Graves病相关的突眼称为内分泌性突眼、甲状腺相关性突眼或Graves突眼，因为该类突眼亦可见于除Graves病外的其他甲状腺病，且并不只是局限于突眼，故称为甲状腺相关性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）更为贴切。TAO是一种器官特异性自身免疫性疾病，是自身免疫稳定机制紊乱引起异常T淋巴细胞对甲状腺和眼外肌的反应。TSH和局限在眼外肌的异常免疫球蛋白相互作用，造成眼球前突；眼外肌膜上结合的甲状腺球蛋白与眼、甲状腺的共同抗原发生反应而导致TAO。TAO可分为0～6级（下表），第1类为非毒性（良性、干性或非浸润性）突眼（眼病）；第2类为浸润性（水肿性、恶性）突眼（眼病）。临床上绝大多数GD患者表现为良性突眼。

Graves 病突眼分级定义

美国甲状腺病学会将TAO分为由0～6级的7个级别。考虑到良性与恶性（非浸润性与浸润性）的动态变化和重叠交叉特点，不再细分为2类。从0～6级可简单地记述为NOSPECS，即N（no signs and symptoms）、O（only signs，nosymptoms）、S（soft tissue involvement）、P（proptosis）、E（extraocular muscle involvement）、C（cornal involvement）、S（sight and optic nerve involvement）。

在这一分级系统中，第0～1级代表无眼病或眼病轻微；第2～6级说明病变较重。为了更准确观察病情变化，应精细测量眼裂宽度、眼球突出度、眼球活动度（眼外肌功能）、眼眶内压力、视野和视力等。

眼球后肌群肿胀及眼肌收缩反映TAO病情

TAO的其他分类评分方法很多。如经典Werner计分法、美国甲状腺病学会（ATA）计分系统、斯坦佛（Stanford）计分系统、国际眼病指数（international ophthalmopathy index，IOI）、Grussendorf眼病指数（GOI）等。Gusek-Schneider等用各种分类评分方法对TAO经放射治疗后的疗效评分结果进行了比较，发现ATA计分系统、Stanford计分系统和Grussendorf眼病指数的评分结果相似。精确观察和测量眼病病变十分重要，但前述的多数方法的重复性不佳，对临床应用来说，太多的指标亦无必要。Gorman等认为，在众多指标中，以眼球后肌群与结缔组织肿胀程度（容量）、眼肌收缩时的缩短长度最为重要。观察GD眼病的治疗效果时，应以眼裂宽度、眼外肌活动度、复视、眼球后肌肉与结缔组织容量为评价指标。有效治疗必然使上述5个指标（或至少2项）有所改善。