巨人症与类似疾病鉴别诊断依据

当临床表现不典型(如仅有躯体过度生长)或垂体不能发现GH瘤或血GH升高不明显时,应与引起躯体过度生长的疾病鉴别。一般可分为宫内躯体过度生长、儿童躯体过度生长和成人躯体过度生长等3种情况。

躯体过度生长的常见疾病

躯体过度生长的常见疾病

垂体GH瘤与异位GHRH分泌综合征/垂体非GH 瘤/异位垂体瘤鉴别

许多正常的垂体外组织和肿瘤可表达GHRH,因此,一些疾病或肿瘤可导致垂体GH合成和分泌增多,形成非垂体GH瘤所致的肢端肥大症/巨人症。

异位GHRH/GH分泌综合征

亦称为垂体外肢端肥大症(extrapituitary acromegaly)或异位肢端肥大症,其病因为非垂体组织的神经内分泌肿瘤产生大量的GHRH,刺激垂体GH细胞增生,或肿瘤分泌大量GH样物质,导致组织生长过度。由于这些肿瘤均为恶性,患者的病程短,所以即使发生在青春期发育前也不易出现巨人症。分泌GHRH的肿瘤主要为类癌、胰腺癌、小细胞型肺癌、子宫内膜癌、肾上腺癌和嗜铬细胞瘤等。升高的血GH和IGF-1不被葡萄糖抑制,但血GHRH增高,而垂体GH瘤者血GHRH正常或降低。

异位GHRH瘤和异位GH瘤的鉴别要点是:①前者的血GHRH升高而后者正常;②前者的垂体可扩大而后者正常或萎缩;③前者对TRH可能有反应而后者无反应。

分泌GH的非垂体瘤

如PRL瘤、ACTH瘤、TSH瘤、LH/FSH瘤等偶可同时合成和分泌GH,但肢端肥大症/巨人症的表现很轻。

异位垂体瘤

海绵窦、鼻咽腔等处的垂体残存组织发生的肿瘤称为异位垂体瘤(ectopic pituitary tumor),这些肿瘤可为良性或恶性,偶可分泌GHRH。下丘脑肿瘤(如血管瘤、神经节瘤、迷芽瘤、类癌等)可为良性或恶性,均可分泌GHRH,因不进入系统循环,故血GHRH并不升高。在手术前,要进行准确定位,以确保根治。定位诊断的最有效方法是111In扫描(OctreoScan)。

垂体GH瘤与其他发育异常相鉴别

垂体GH瘤与体质性身材过长/青春期发育提前/早发性性腺功能减退/遗传性生长发育异常综合征鉴别:

体质性巨人和身材过长

引起生长过度和身材过高的非GH因素很多,其中较常见的原因有:①胎儿生长过度:主要见于糖尿病母亲分娩的巨大胎儿、Soto综合征、Weaver综合征、Beckwith-Wiedemann综合征等;②产后生长过度:主要见于家族性高身材、肥胖、Weaver 综合征、Beckwith-Wiedemann综合征、McCune-Albright综合征伴GH过度分泌、性早熟、Marfan综合征、Klinefelter综合征、脆性X综合征、同型半胱氨酸血症和XYY综合征等;③产后生长过度持续至成年期:主要见于家族性高身材、男性雌激素/雄激素缺乏症或抵抗综合征、睾丸雌性化、Marfan综合征、Klinefelter综合征或XYY综合征等。

青春期发育提前和性早熟

其特征是生长发育迅速,身高超过正常标准,性发育提前,过早出现第二性征,女性乳腺发育与月经初潮均提前。无内分泌及神经系统病征,最终身高与正常人相近或降低。特发性性早熟者于童龄期生长过快,青春期身高骤增,骨发育早,此时患儿的身高较同龄正常儿童高,但本症骨龄明显提前,与巨人症骨龄延迟相反。由于骨骺融合早,骨骼的纵向生长过早停止,最终身高低于正常人。

早发性性腺功能减退症

早发性性腺功能减退症是指发生于青春期发育前的性腺功能减退。性腺功能减退发生于骨骺融合前时,骨骼过度生长,身材高,四肢细长,与躯体比例不相称,形成瘦高身材。第二性征缺如,性腺发育不全。性腺功能减退性巨人症由于是因为性激素不足致骨骺融合延迟,所以其下部量大于上部量。另外,睾丸活检、性染色体检查及尿中促性腺激素含量是其鉴别要点。根据发病部位可分为下列3种:

  1. 下丘脑性性腺功能减退症:常见于颅咽管瘤、神经胶质瘤、炎症等,如早年发病可引起性腺功能减退而出现巨大体型,患者常伴有下丘脑相应部位受损的表现,如尿崩症、情绪改变、失眠、体温调节障碍、食欲改变、肥胖或消瘦等。
  2. 垂体促性腺激素缺乏性性腺功能减退症:部分患者体型高大,但患者除性腺功能减退外,垂体的其他功能正常。至青春发育期男性睾丸不发育,睾丸活检生殖细胞不成熟,尿促性腺激素含量减少或缺乏。
  3. 性腺病变致性功能减退症:包括Klinefelter综合征、睾丸发育不全或无睾症(发病于早年可产生巨大体型,也有矮小体型者,可有睾丸炎症、外伤、放射线照射史);或为胎儿时期睾丸发育障碍,患者睾丸甚小,易误诊为隐睾。尿中促性腺激素增高,17-酮类固醇降低。

假性肢端肥大症

假性肢端肥大症(pseudoacromegaly)可见于严重胰岛素抵抗或某些药物(如minoxidil,米诺地尔)患者,但血GH和IGF-1正常。

家族性肢端肥大症

多数患者在10~30岁发病,为常染色体显性遗传,患者存在 Gsα激活突变而缺乏MEN-1突变。从临床、生化和遗传分析排除了MEN-1综合征,提示为一种独立的遗传性疾病。另外,肢端肥大症可作为Carney复合症和McCune-Albright综合征的组成成分,前者为遗传性疾病,其基因定位在2号染色体,临床表现除肢端肥大症外,还有黏液瘤、皮肤斑点状色素沉着、色素性结节性肾上腺皮质增生、双侧睾丸细胞瘤/支持细胞瘤或卵巢瘤。McCune-Albright综合征为散发性,临床表现除肢端肥大症外还有多骨性纤维性增生不良、皮肤有咖啡斑片状色素沉着和各种内分泌腺肿瘤和许多细胞瘤,其病因为Gsα蛋白激活性突变,据此可与MEN-1综合征鉴别。

伴身材高大/肢端肥大的遗传综合征

伴身材高大或肢端肥大的遗传综合征均为罕见。

  1. Marfan综合征:为常染色体显性遗传性结缔组织病,病变主要累及骨骼、眼和心血管系统。患者身材高,四肢细长,缺少皮下脂肪,常有高度近视、晶状体脱位和先天性心血管畸形等。典型表现包括身材高大、手指细长、关节过伸、晶状体半脱位。可有胸骨凹陷及脊柱侧凸等。此外,也可出现主动脉反流或瓣反流或主动脉根部扩张,最终可形成夹层主动脉瘤。该综合征患者臂长大于身高,且上部量和下部量比例下降。
  2. Beckwith-Wiedemann综合征:大多数为散发,有家族倾向。身材高,脐突出(脐疝),舌和内脏肥大及胚胎性肿瘤(约10%),部分伴有高胰岛素血症及低血糖症,但血GH正常。患者超重,产后生长加速,常伴脐疝、巨舌,偶伴胎儿肾脏肥大和肾髓质发育不良。
  3. 高胱氨酸尿症:患者有胱硫醚β-合酶的常染色体隐性遗传缺陷,表现类似于Marfan综合征。除有高胱氨酸尿外,其他临床表现包括智力发育迟缓、癫痫、骨质疏松、晶状体半脱位等。尿高胱氨酸排泄增加伴血浆高胱氨酸及蛋氨酸升高,但血浆胱氨酸水平降低;血栓栓塞现象可引起多种并发症。
  4. XYY综合征:出生时身长正常,但生长速度较快,血GH分泌正常;染色体核型分析可明确诊断。
  5. Simpson-Golabi-Behmel综合征:病因主要与glypican-3基因(glypican-3 gene,GPC3)缺失、转位或glypican-4基因缺失有关。新生儿期或围新生儿期生长过度,临床表现与Beckwith-Wiedemann综合征(BWS)相似。但Perlman综合征、Simpson-Golabi-Behmel综合征和BWS均可有GPC3基因突变(如W296R)。
  6. Carney复合症:主要表现为斑点状皮肤色素沉着、心脏黏液瘤、原发性色素性肾上腺皮质结节、Cushing综合征、垂体瘤和神经鞘肿瘤,部分伴GH过度分泌,导致巨人症或肢端肥大症。
  7. 肌肉腺苷脱氨酶缺陷-心肌肥厚-巨人症综合征:肌肉腺苷脱氨酶(myoadenylate deaminase)缺陷-心肌肥厚-巨人症综合征的特征为血浆卡尼汀(carnitine)降低,用L-卡尼汀治疗有效。
  8. Wilms瘤:可伴有巨人症,与母亲的IGF-2等位基因由沉默态转为活化态有关。

伴肢端肥大而无身材高大的遗传综合征

  1. 皮肤骨膜肥厚症:又称厚皮性骨膜增生症(pachydermopeiosteosis)、原发性肥大性骨关节病(primay hypertrophic osteoarthropathy)或肢端肥大样症(acromegaloidism)。有家族聚集特点,多发生于青年男性,其外表与肢端肥大症相似,手、脚增大,皮肤粗糙、毛孔增大、多汗等。病情多为自限性,预后良好。
  2. 系统性淀粉样变:全身各种组织中和器官中均有淀粉样蛋白沉积,有些患者只在局部沉积。此病多发生于40岁以上的中老年人,临床表现与类型、淀粉样蛋白沉积的部位、淀粉样蛋白特性和受累器官功能受损的程度有关。常见受累器官和组织为肝、肾、心、血管、皮肤和骨髓。对诊断有帮助的实验室检查有尿中Bence-Jone蛋白、骨髓穿刺涂片和血浆相关变异性蛋白,证实在组织间隙中有淀粉样蛋白的沉积即可确诊。
  3. 单纯性凸颌症:常被怀疑为早期肢端肥大症,血GH 及IGF-1正常。
  4. 妊娠面容:有些妊娠期妇女面容变得粗陋,也可有垂体体积增大、视野改变、糖尿病等。但这些现象于分娩后数周消失。
  5. PRL瘤:可有闭经、溢乳,有的患者也出现肢端肥大表现。鉴别要点是血PRL明显增高而GH正常。
  6. Madelung-Launois-Bensaude综合征:特点是肢体近端肥大,可能与饮酒和使用过糖皮质激素有关。

GH瘤并高血糖症与2型糖尿病伴GH升高鉴别

GH瘤患者存在明显的胰岛素抵抗,至病情晚期,胰岛β细胞因长期代偿性增生而转变为功能衰竭或β细胞数目减少,出现与2型糖尿病相似的临床表现和生化改变。另一方面,2型糖尿病亦可伴有血清GH升高,使两者的鉴别困难。2型糖尿病的血清GH仅轻度升高,且缺乏指端肥大和脏器肿大等表现。

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