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肾上腺解剖学:位置、血管、结构解读

肾上腺
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由下丘脑、垂体与肾上腺(adrenal,suprarenal gland)组成的下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)是维持人体基本生命活动的重要的内分泌功能轴之一,肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素是维持生命的基本要素。

肾上腺疾病的诊疗技术有3个重要的发展标志:①在20世纪50年代,人们将肾上腺皮质和髓质激素制成药物供临床应用,抢救和治疗了无数患者。②近20年内,随着B超、CT、MRI和核素显影技术的发展,肾上腺疾病的早期诊断和术前确诊率有了质的飞跃。③肾上腺疾病的病因研究已经深入到了分子水平,主要的肾上腺疾病病因和发病机制逐渐被深入了解,先后发现了非CRH/ACTH依赖性大结节肾上腺皮质增生(CRH/ACTH-independent macronodular adrenocortical hyperplasia,AIMAH)、X-性连锁先天性肾上腺发育不良症(adrenal hypoplasia congenita,AHC)和表观盐皮质激素过多综合征(apparent mineralocorticoid excess,AME)。此外,HPA轴在多发性硬化和风湿性关节炎的发生发展中起重要作用;超声引导下的肾上腺细针穿刺活检对意外发现的肾上腺肿块的良、恶性质鉴别诊断价值甚大,不良反应少;借助超声检查可在孕6个月明确没有家族史的先天性肾上腺增生患儿的诊断。

肾上腺位于腹膜后且不随肾脏移动

肾上腺位于腹膜和腹后壁之间、两肾的上内方,约与第11胸椎高度平齐,一般左肾上腺稍高于右肾上腺。肾上腺与肾共同包被于肾筋膜内,肾上腺依靠本身的筋膜固定其位置,左肾上腺固定于主动脉,右肾上腺固定于下腔静脉和肝脏,因此肾上腺不随肾脏上下移动而移位。肾上腺高4~6cm,宽2~3cm,厚0.5~1cm,重4~5g。尸解发现,终末期疾病患者的应激死亡者肾上腺重达22g。一般认为,成人的肾上腺重量无性别、年龄和体重差异;但Holmes等报道200例尸检结果认为,肾上腺重量、体积与个体的体重、体表面积有关。男性较女性重约11%。

左肾上腺前面的上部借网膜囊与胃后壁相隔,下部与胰尾、脾血管相邻,内侧缘接近腹主动脉。右肾上腺的前面为肝脏,其外上部无腹膜,直接与肝的裸区相邻,内侧缘紧邻下腔静脉。左、右肾上腺的后面均为膈(下图)。

 肾上腺与邻近脏器的关系

肾上腺与邻近脏器的关系

肾上腺外观呈浅黄色,腺体扁平,形态多变。一般左肾上腺为半月形(65%),右肾上腺为锥形(平面观为三角形,78%)。但在正常人群中,左、右肾上腺的形态均有较多变异(下图)。偶尔发生先天性肾上腺缺乏或发育异常。
 

 肾上腺的形态变异

肾上腺的形态变异

肾上腺血液供应丰富且在网状带形成静脉窦

肾上腺的血液供应丰富,仅次于甲状腺,大约占心排血量的1%。每分钟流经肾上腺的血量相当于其自重的7倍。

肾上腺动脉

肾上腺动脉可分为上、中、下3支,分布于肾上腺的上、中、下部(下图)。肾上腺上动脉起自膈下动脉;肾上腺中动脉起自腹主动脉;肾上腺下动脉起自肾动脉。肾上腺的上、中、下动脉均发出许多分支,形成被膜下动脉丛,进入肾上腺皮质后再逐步分支。肾上腺被膜下动脉丛经皮质呈向心性延伸,进入髓质并延续成髓质毛细血管网。网状带的毛细血管聚合,形成较大的静脉窦,与髓质毛细血管汇合,最后形成肾上腺静脉而回流至腔静脉(右)和肾静脉(左)。

 肾上腺的动脉血液供应

肾上腺的动脉血液供应

肾上腺静脉

肾上腺静脉不与动脉伴行。皮质无通常的静脉回流,而是形成静脉窦,并延伸至髓质。髓质的毛细血管先汇集成小静脉,后者再汇入中央静脉。构成皮质与髓质之间的特殊门脉系统,再穿出肾上腺,即肾上腺静脉。左肾上腺静脉汇入左肾静脉,常仅1支(少数为2支),平均长度约2cm,外径约0.4cm;右肾上腺静脉汇入下腔静脉,少数汇入右膈下静脉、右肾静脉或副肝右静脉,右肾上腺静脉常为1支,较左侧肾上腺静脉短而细(下图)。肾上腺内的毛细血管在皮质网状带形成环绕网状带的静脉窦。肾上腺髓质的血液供应有两种途径:一种为静脉血,静脉由皮质的静脉窦向髓质延伸形成,血流中含肾上腺皮质分泌的各种激素;另一种为动脉血,动脉由被膜下动脉丛的分支穿过皮质直达髓质。

 肾上腺的静脉回流

肾上腺的静脉回流

肾上腺中央静脉有2~4根明显的纵向平滑肌束,其功能尚不清楚,但很可能与调节血液量有关,可能受血管紧张素、血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)、肾上腺髓质素(adrenomedullin,AM)及儿茶酚胺(catecholamine,CA)的调节。平滑肌收缩时,可增加促肾上腺皮质激素(ACTH)等生物活性物质与皮质细胞和髓质细胞的接触时间。灌注肾上腺的大部分血液先到达皮质,继而流入髓质,其中的糖皮质激素(glucocorticoids,GC)可增强肾上腺髓质细胞内N-甲基转移酶(N-methyltransferase)的活性,使去甲肾上腺素甲基化为肾上腺素(epinephrine,adrenalin,E),肾上腺皮质其他激素对髓质细胞的激素生成亦有明显影响。肾上腺组织内的血管网络见下图。

 肾上腺的血管网络

肾上腺的血管网络

注:黑色代表小动脉;白色代表小静脉;C代表皮质小动脉;L代表环绕小动脉;M代表髓质小动脉;V代表中央静脉

肾上腺血液供应特点

肾上腺的血液供应有3点值得特别提出。①任何原因所致的一侧肾上腺动脉缺血可引起对侧的肾上腺功能及形态方面的变化(细胞核异质、线粒体退变、内质网池增宽、脂质小滴和溶酶体增多等),长期缺血可造成对侧肾上腺器质性损害。②肾上腺的血管内皮细胞表型具有特殊性;将胚胎肾上腺组织移植到绒毛尿囊膜(chorioallantoic membrane,CAM)上,移植物和被移植的血管可互相向对方组织生长,肾上腺组织的血管既含有连续性内皮细胞(continuous endothelium)层,又含有CAM间充质。③肾上腺髓质的肾上腺素合成必须以高浓度的皮质醇为前提。肾上腺皮质和髓质的功能调控关系仍未阐明,来源于肾上腺的神经递质、皮质和髓质激素的旁分泌作用和血管网络作用等均可能参与这一调控过程。

此外,肾上腺局部的肾素-血管紧张素-醛固酮(reninangiotensin-aldosterone,RAA)系统对血液有明显作用。但也有人对肾上腺的门脉系统提出质疑,Einer-Jensen等还提出一种以局部血管向髓质转运糖皮质激素的假说,但有待进一步证实。

肾上腺皮质受自主神经支配而髓质相当于交感神经节后纤维

一般认为,肾上腺皮质的神经来源是:①神经元胞体在肾上腺皮质以外,但其末梢与血管走向一致地分布到肾上腺皮质内;②神经元胞体在肾上腺皮质内并受内脏神经活动调节。因此认为,肾上腺皮质生来就是肾上腺髓质节后神经元的靶器官,所以才会有节后纤维充斥于整个肾上腺,参与形成嗜铬组织,并为皮质细胞提供神经支配和皮质与髓质紧密联系的现象存在。

肾上腺皮质

肾上腺皮质(adrenal cortex)直接或间接受神经支配的主要证据是:①肾上腺皮质内有NPY免疫反应阳性神经纤维,此种纤维与儿茶酚胺能神经纤维基本相同;②电镜和免疫组化发现球状带内有肾上腺素能神经纤维;③以VIP作为神经递质的神经纤维支配皮质,该纤维由支配肾上腺髓质的内脏神经纤维网发出;④肾上腺皮质内分布的少量嗜铬细胞以旁分泌形式作用于皮质细胞;⑤肾上腺皮质的胆碱能神经支配主要支配球状带,小部分支配束状带,毒蕈样受体拮抗剂(如pirenzepine)可作用于突触前M1受体,增加乙酰胆碱释放,后者通过M3受体促进皮质激素合成;⑥一氧化氮合酶(nitric-oxide synthase,NOS)阳性神经末梢支配肾上腺皮质的实质细胞、血管和少量的肾上腺髓质嗜铬细胞,说明肾上腺皮质和髓质激素的分泌受一氧化氮(NO)的调节,而后者又直接受神经活动的控制。

肾上腺髓质

下胸段和上腰丛(T10~L1)脊髓交感神经节前神经元发出的轴突和腹腔丛的迷走神经干腹腔支的副交感神经传出纤维轴突与小动脉一起进入肾上腺,终止于肾上腺髓质(adrenal medulla),个别亦终止于皮质。电镜下,可见1根神经纤维能支配几个嗜铬细胞(pheochromocyte),而1个嗜铬细胞受数根神经纤维末梢的支配。交感神经轴突支配腺体的被膜下小动脉,以调节肾上腺血流。进入肾上腺腺体的神经纤维部分终止于球状带细胞,这些神经纤维末梢释放儿茶酚胺(CA)和神经肽Y(NPY),球状带细胞和被膜下血管丛也受VIP能神经轴突支配;多数轴突沿肾上腺髓质细胞向外呈放射状排列,而嗜铬细胞散在于肾上腺皮质的所有3个带区。β-肾上腺素能激动剂和VIP可能影响醛固酮(aldosterone,ALD)和皮质醇的分泌;在肾上腺和下丘脑之间还可能存在传出通路联系,调节应激所致的ACTH分泌。

肾上腺血管旁的神经末梢含有神经特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、2型小囊泡突触蛋白(small vesicle synaptic protein type 2,SV2)和酪氨酸羟化酶(tyrosine hydroxylase,TH);这些神经末梢也可见于肾上腺实质细胞处,终止于皮质的神经结构主要含P物质、NPY和VIP。肾上腺神经分布的另一特点是由不同类型(如NES/VIP、TH/VIP、TH/NPY)的神经结构合并存在或交叉分布。此外,肾上腺癌组织的SYN和PGP阳性细胞增多,提示肾上腺皮质神经冲动除调节血流供应外,还对激素的分泌有影响。

在胸8~腰1(2)[T8~L1(2)]脊髓节段中,有典型的胆碱能节前交感神经元支配髓质细胞。神经支配主要来自同侧的内脏大神经(T5~T9)。此外,从交感链交感神经节或肾上神经节发出的节后交感神经支配皮质血管。T3横断面以上的脊髓通常与肾上腺素分泌减少有关,此断面以下部分不影响肾上腺素的输出。

异位肾上腺发育成迷走肾上腺或异位嗜铬组织

少数肾上腺细胞在胚胎期迁移到异常位置并发育成迷走肾上腺。迷走皮质比迷走髓质多见,皮质-髓质复合型较少见。有迷走肾上腺者,一般正常肾上腺仍存在,偶可一侧缺如。迷走肾上腺可能异位于肾上腺周围脂肪、肾脏、腹主动脉旁、脾脏附近、胰腺、肝脏、盆腔、睾丸、卵巢、子宫阔韧带、阴囊、阴道壁,甚至颅内。嗜铬细胞与交感神经细胞同源,后者分布更广,故异位的单纯髓质型嗜铬细胞可出现于机体的各个部位。

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