青光眼手术与应用解剖解读

青光眼是不可逆盲的眼病之一,终身随访应成为医患双方的共认。青光眼的治疗方法有:药物,激光和手术。手术治疗有时占重要的地位。青光眼的手术方法较多,但改良的小梁切除术仍然是公认的较有效的滤过性手术,常见的并发症有:浅前房、脉络膜脱离、恶性青光眼及眼内炎等。术后仔细的观察、随访是极其重要的。

青光眼手术的目的是防止或阻止青光眼的发生或发展,降低眼压以保护现有的视神经和视觉功能不再受到继续的损害,不是为了改善视力或视觉功能。所有抗青光眼手术,均应在手术显微镜下进行,术前滴抗生素滴眼液清洁术眼。

解剖示意图,SLJ:巩膜缘相接部位;CLJ:角膜缘相接部位;C:球结膜TC:球筋膜;PS:巩膜突角巩膜缘上方最宽,两侧最窄

解剖示意图,SLJ:巩膜缘相接部位;CLJ:角膜缘相接部位;C:球结膜TC:球筋膜;PS:巩膜突角巩膜缘上方最宽,两侧最窄

角巩膜缘

是角膜和巩膜的移行区,解剖结构上是前房角及房水引流系统的所在部位,临床上是青光眼手术切口的标志部位,组织学上还是角膜干细胞所在之处。一般认为,角膜缘前界位于连接角膜前弹力层止端与后弹力层止端即Schwalbe线的平面;后界定于经过房角内的巩膜突或虹膜根部并垂直于眼表的平面。活体外观上角巩膜缘部即可见各约1mm宽的前部半透明区(即从前弹力层止端到后弹力层止端)和后部白色巩膜区(即后弹力层止端到巩膜突或虹膜根部,包含有小梁网和Schlemm管等组织结构)。角巩膜缘的宽度各象限不同,宽约1.5~2.5mm,上方最宽,下方次之,鼻侧和颞侧较窄,个体之间和种族之间存在差异。

从手术解剖来看角巩膜缘,是位于眼球表面角膜和巩膜过渡区的环行浅凹,外观为角巩膜(外)沟,即球结膜止端与Tenon筋膜止端之间,可分为前后两部分。前部为角膜和巩膜组织的交叠区,活体上呈半透明的灰蓝色区带,平均宽度约为1mm,如从该半透明区的后界垂直切入眼内,则切口在Schwalbe线或其稍后处,即相当于小梁网的前部无功能区。角巩膜缘的后部主要为小梁网及Schlemm管,它们深埋于巩膜内沟中,手术中表层巩膜瓣剥制后如Schlemm管充血时更容易识别该区带,为非穿透小梁术关键部位。

熟悉正常眼的角巩膜缘解剖结构对正确施行青光眼手术切口十分重要,还要考虑到个体之间存在的差异,尤其是在病理状况下角巩膜缘会发生变异,如原发性婴幼儿型青光眼眼球扩大;原发性闭角型青光眼往往上方的房角已经粘连关闭,因此选择切口的部位应适当前移,以策安全。

球结膜和球筋膜

球结膜与巩膜之间有眼球筋膜疏松相连,在角巩膜缘附近3mm以内与球筋膜、巩膜融合。

眼球筋膜又称Tenon囊。其前部较薄,与直肌肌鞘融合,前端附着于角巩膜缘的后界处,与球结膜止端相距约l~2mm,即角巩膜外沟的前端为球结膜止点,后端为球筋膜止点。球筋膜在角巩膜缘处附着牢固。此外,在颞上和鼻上象限的前部局限区域,球筋膜与巩膜表面紧密附着。儿童和青年人中球筋膜较为丰富,随年龄增长逐渐变薄,老年人的球筋膜前1/3与球结膜则融合而难以分辨。

青光眼手术制作球结膜瓣时,应充分利用球结膜止点与球筋膜止点之间的角巩膜外沟这一潜在间隙,做以穹隆部为基底的结膜瓣,紧靠球结膜的最前附着点(相当于角膜前弹力层止点处)剪开,暴露角巩膜外沟,球筋膜附着点也清楚可辨;做以角膜缘为基底的结膜瓣时,球结膜和球筋膜一起向前分离,会感到结膜瓣不容易达到透明角膜缘,需施加一点锐性剥离,将球筋膜附着处分开,才能充分暴露角巩膜缘区域,但要避免球结膜附着点的撕裂。

巩膜

现代青光眼手术小梁切除和非穿透小梁手术,均要剥制巩膜瓣。在角巩膜缘后的巩膜区域有巩膜内血管丛(房水静脉)分布,青光眼手术时巩膜床上的出血点常常是切断这些血管所致。巩膜的厚度在不同部位及不同屈光度眼球之间存在一定差异,从直肌附着处向前到角巩膜缘之间的巩膜厚约0.8mm。病理性近视眼的巩膜较薄,而高度远视眼和真性小眼球的巩膜则较厚。巩膜纤维被切断后其断端收缩,且组织内纤维细胞很少,因此不易愈合,有利于巩膜瓣下青光眼滤过通道的建立。

虹膜

组织学上由前面的基质层和后面的色素上皮层组成。虹膜各部分厚薄不一,不同人种的虹膜颜色和厚薄差别主要在虹膜基质层。有色人种的虹膜基质较厚、颜色较深,因此,激光虹膜切开术所用能量较大,手术反应也重。虹膜根部最薄,其插入睫状体前缘的位置因人而异。青光眼中最典型的形态异常是虹膜膨隆和高褶虹膜。虹膜表面有辐射状凹凸不平的皱褶和隐窝,激光虹膜切开术应选择位于虹膜周边部的隐窝处,因为此处薄弱易于击穿。虹膜组织非常富于弹性和伸缩性,其血管也能够自行收缩,因此切除或切开后不会引起出血。此外,无菌的机械性虹膜伤口不会愈合,这也是虹膜周边切除(开)术的组织解剖基础。虹膜色素上皮层与基质层之间为一潜在间隙,长期滴用缩瞳剂的患眼会造成此间隙明显,做周边虹膜切除术时,有时会遗留色素上皮层未穿透。

睫状体

为位于虹膜根部与脉络膜之间、宽约6~7mm的环行组织,其前缘构成前房角的顶(睫状带),基底部附着于巩膜突。睫状体前1/3较肥厚,是为睫状冠,宽约2mm,内表面有70~80个纵行放射状皱褶称睫状突。睫状突由丰富的血管网和2层睫状上皮构成,其长短和粗细差异很大。闭角型青光眼的睫状突往往较肥大,可向前顶推虹膜根部,甚至造成房角关闭,同时也是恶性青光眼发生的组织解剖基础之一。

睫状突的重要生理功能是生成房水,当顽固性青光眼需要施行睫状体破坏性手术时,可借助冷凝或激光光凝的手段来减少房水的生成,如经巩膜施行的睫状体冷凝术冷凝点应在角巩膜缘后2.5mm处。其作用的病理学改变是睫状突内的血管闭塞、睫状上皮细胞萎缩变性,甚至坏死。

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