青光眼非穿透小梁手术操作及注意事项

手术指征:目的是重新建立房水眼外引流的滤过通道,降低升高了的眼压。适用于开角型青光眼,即小梁网前没有机械阻挡的这类青光眼,其特点是不进入眼球内的球壁手术。

术前准备:遵循内眼手术术前常规准备。房角镜检查非常重要,根据房角状况选择拟行手术的区域小梁网前没有任何机械性阻挡物。房角中胚叶组织较多以及小梁网发育不良等青光眼则不适用。眼压的控制同小梁切除术。

麻醉:同小梁切除术。

  1. 消毒前用0.5%丁卡因表面麻醉2次,间隔5min。
  2. 在眼部及手术眼结膜囊消毒铺巾后,再行球结膜下2%利多卡因浸润麻醉。
  3. 对情绪紧张、估计配合不良的患者,可酌加眼轮匝肌麻醉或球旁/球后麻醉,必要时可给予镇静剂。完全不能配合手术者及小儿患者应全身麻醉。

手术步骤

以Kasnov的深层巩膜切除手术术式为基础,详细叙述如下。

手术步骤:的1、2、3与《小梁切除术》相同。4.先做一较薄的、较小梁切除术略大些的巩膜瓣,在已止血区域巩膜上制作5mm×6mm约1/3厚度的巩膜瓣,在此平面剥制巩膜瓣到角膜的透明区内约1mm(图1)。如球筋膜丰富,则同小梁切除术步骤6处理。

先做一较薄的、较小梁切除术略大些的巩膜瓣,在已止血区域巩膜上制作5mm×6mm约1/3厚度的巩膜瓣,在此平面剥制巩膜瓣到角膜的透明区内约1mm

5.然后调整手术显微镜至更大倍数(通常要10~12倍),于已做好的巩膜床上再作梯形(底边长3.5mm)的层间巩膜瓣,其深度达透见浅蓝色睫状体组织但又未穿透(约90%~95%的巩膜厚度)。沿此层间瓣平面向前剥离至切开Schlemm管。此时可见一扁平管腔被切开,有时见房水从管内壁(一层淡灰色或透明膜,可带少许色素颗粒)渗出。在管腔的前端继续用锋利的刀尖在这一平面向透明角膜方向剖切角巩膜缘组织约0.5mm即可(图2A、B、C)。

然后调整手术显微镜至更大倍数(通常要10~12倍),于已做好的巩膜床上再作梯形(底边长3.5mm)的层间巩膜瓣,其深度达透见浅蓝色睫状体组织但又未穿透(约90%~95%的巩膜厚度)

沿此层间瓣平面向前剥离至切开Schlemm管。此时可见一扁平管腔被切开,有时见房水从管内壁(一层淡灰色或透明膜,可带少许色素颗粒)渗出。

在管腔的前端继续用锋利的刀尖在这一平面向透明角膜方向剖切角巩膜缘组织约0.5mm即可

6.用细小的平镊将Schlemm管的内壁和部分近小管组织,即一层半透明菲薄膜状物镊持住并从小梁组织上轻轻撕下,即见房水外渗明显增加。此时能够看见呈细网状的小梁网结构(即剩留下的角巩膜部和葡萄膜部小梁网),并能透见前房角处的虹膜纹理。

7.用小梁剪将层间巩膜瓣在原先小梁网前端角巩膜缘组织已分离处小心地剪除。

8.层间巩膜瓣切除后留下的巩膜池,可以用可吸收的生物胶、透明质酸钠粘弹剂,或不吸收的高分子有机引流物(需要缝线固定)填充。

9.覆盖表层巩膜瓣并用10-0尼龙线松松地(较小梁切除术的巩膜瓣复位要松得多)缝合固定2针,仅仅是防止填充的生物胶滑出。线结同样拉入巩膜瓣下。

10.用8-0可吸收缝线连续分层缝合球筋膜和球结膜切口;或用10-0尼龙线缝合球筋膜,5-0丝线缝合球结膜。术毕应见到前房不变浅。

11.通常涂抗生素和糖皮质激素眼膏,眼垫包眼。如果存在前房较浅及瞳孔略有上移,可以滴用消毒的1%毛果芸香碱滴眼液1~2滴收缩瞳孔。有些术眼有少许前房渗血,通常不需处理。

手术意外处理

一、制作层间巩膜瓣时,如果太深,会切穿巩膜到睫状体上腔,可见到棕黑色的睫状体组织。此时若切穿口<1mm可以不作处理;若较大,可用10-0尼龙线缝合切穿口后继续剥制层间巩膜瓣。

二、在切开Schlemm管时或镊持和撕去Schlemm管的内壁和部分近小管组织的半透明膜状物时造成小梁组织的穿孔,此时见该处房水突然明显外流。如果是微穿孔,通常前房可略变浅但瞳孔不会上移,可以滴用消毒的1%毛果芸香碱滴眼液1~2滴收缩瞳孔后继续手术,但切勿施加任何压力于术眼。如果在微穿孔处见到周边虹膜脱出、嵌顿(多伴有瞳孔上移)或前房明显变浅,甚至消失,则应改行小梁切除术。

三、切开Schlemm管后常常在两侧管的断口处有出血,这是房水静脉的血液倒流所致,不需要特别处理,也难以通过烧灼止血。

四、其余如结膜瓣的意外同小梁切除术。

术后处理

一、术后第1天裂隙灯检查前房、滤过泡及结膜切口等情况。一般前房均形成良好、反应轻。常规给予糖皮质激素、抗生素滴眼液滴眼,每天4次,眼垫半遮挡。瞳孔保持自然状态,不用扩瞳药处理。如前房有少许出血或呈血性浑浊,也只需加强糖皮质激素滴眼液滴眼每天5~6次即可,一旦炎症消退即恢复到常规用药。

二、术后如果发现前房略有变浅,但瞳孔居中不上移,多系房水引流过畅所致,一般无需特别处理,通常1~2周后自然恢复。如果前房明显变浅、瞳孔上移,则多系非穿透的小梁处已经穿孔。可以先试用频滴缩瞳剂来将脱于小梁穿孔处的虹膜拉开,并维持用药2周。如果失败,则需手术改行小梁切除术。

三、术后6天拆去结膜丝线缝线,可吸收缝线不用拆。糖皮质激素和抗生素滴眼液滴眼,一般用到术眼炎症反应完全消退,如术中应用了生物胶则术后抗炎药的应用时间适当长些,一般不超过4周。

临床经验

  1. 非穿透小梁术成功的关键是准确定位Schlemm管,其基础是熟悉角巩膜缘的解剖。术前房角镜检查是必要的,选定手术部位的小梁网前结构应该清晰。
  2. 制作表层巩膜瓣尽量薄些,层间巩膜瓣尽量深些,即便有少许穿透到睫状体上腔也不要紧。
  3. 切开Schlemm管的技术要求较高,在深层巩膜瓣向前剥制过程中,当巩膜床纤维由交叉排列变为均匀一致地环绕角膜排列(多为略微增厚的白色)时,表明此为巩膜突结构,其前即Schlemm管,应上提层间巩膜瓣再轻轻地划开Schlemm管外壁,切勿将Schlemm管内壁和小梁网一起切穿。
  4. 如果作层间巩膜瓣不够深,越过角巩膜缘交界处还没有切到Schlcmm管,则可在角巩膜缘后部不透明区小心地做纵向剖切以达到切开Schlemm管腔的目的,再将管外壁整个切去。如有外路小梁切开术的手术经验,会有助于准确找到并切开Schlemm管。
  5. 撕去Schlemm管内壁膜需要较细小的平头镊,只要镊持住管内壁膜的一端就可轻轻地撕下。如果镊持Schlemm管内壁膜困难,或难以撕去,可以用细小的湿棉签轻轻地在切开的Schlemm管壁上反复擦拭将这一层膜状物去除,见到有明显房水从小梁网外溢即可。

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