青光眼小梁切开术操作及注意事项

手术指征:原发性婴幼儿型青光眼,以及部分少年儿童的发育性青光眼。

术前准备:除了青光眼手术前的常规准备外,对于婴幼儿、新生儿要做全身状况的检查,以及必要的眼部检查,如B超除外眼内占位性病变等,CT除外眼眶内病变等。如是不配合的患儿应该在全身麻醉下做患眼的详细检查:眼压、角膜及其横径、房角、眼底等。

麻醉:一般需要全身麻醉,能配合手术的少年儿童可用局部麻醉,方法同小梁切除术。

手术步骤

手术步骤:1、2、3、4,基本与《小梁切除术》相同。只是结膜瓣、巩膜瓣可以适当小些,能够暴露足够的手术野即可。

5.用锋利线刀在颞侧离角膜缘约1mm的透明角膜上呈10°角做一前房穿刺的斜行角膜切口备用(图1、图2)。

青光眼小梁切开术

用锋利线刀在颞侧离角膜缘约1mm的透明角膜上呈10°角做一前房穿刺的斜行角膜切口备用

6.调整显微镜至更大倍数(通常要10~12倍),用尖头刀片或剃须刀片或宝石刀以角巩膜缘移行带后缘为中心,向前向后延伸1mm,做一长约2mm的纵行切口。缓慢加深切口并随时分开切缘两旁的组织,注意有无清澈液体自切口内渗出。

7.一旦Schlemm管的外侧壁被切开,常可见到清澈的液体缓缓渗出而前房深度并不改变。取一段长约3cm的5-0黑色尼龙线自切开的一侧断端口插入Schlcmm管。如位置正确,则可毫无阻力地深入管内1cm以上。摆动未插入的游离线段时插入管内的线段仍保持在腔内不移位,则可以肯定所切开的确是Schlemm管。以同样方法可做另一侧探通证实(图3)。

一旦Schlemm管的外侧壁被切开,常可见到清澈的液体缓缓渗出而前房深度并不改变。取一段长约3cm的5-0黑色尼龙线自切开的一侧断端口插入Schlcmm管。如位置正确,则可毫无阻力地深入管内1cm以上。摆动未插入的游离线段时插入管内的线段仍保持在腔内不移位,则可以肯定所切开的确是Schlemm管。以同样方法可做另一侧探通证实

8.换用小梁切开器,在上方导向杆与角巩膜缘弧度一致的引导下,将小梁切开探针插入一侧的Schlemm管断端,无阻力地推进探针全长4/5以上。向前房方向用手指捻动小梁切开器的持柄至接近90°(但不要将切口处的小梁网切开,以免虹膜脱出),使探针平行虹膜面切开小梁网滑进前房,同时缓慢向外完全抽退出探针。一侧的小梁切开完成(图5、图6)。

青光眼小梁切开刀

小梁切开刀

换用小梁切开器,在上方导向杆与角巩膜缘弧度一致的引导下,将小梁切开探针插入一侧的Schlemm管断端,无阻力地推进探针全长4/5以上。

向前房方向用手指捻动小梁切开器的持柄至接近90°(但不要将切口处的小梁网切开,以免虹膜脱出),使探针平行虹膜面切开小梁网滑进前房,同时缓慢向外完全抽退出探针。一侧的小梁切开完成

9.换用另一方向的小梁切开器用同法做另一侧切开。

10.用10-0尼龙线水密缝合巩膜瓣,结膜瓣用8-0可吸收缝线复位。

11.术毕即滴消毒的1%毛果芸香碱滴眼液一滴于术眼,涂抗生素和皮质类固醇眼膏,眼垫包眼。

手术意外处理

  1. 最多见的是切开Schlemm管后发生明显的前房出血,甚至充满整个前房。此时,应利用预做的周边角膜穿刺口用BSS或生理盐水做前房冲洗,直到能够看见虹膜、瞳孔结构。
  2. 用尼龙线探通是否Schlemm管时,如果摆动未插入的游离线段时插入管内的线段有移位,表明位置不正确,应该重新寻找Schlemm管。
  3. 小梁切开探针在Schlemm管内推进明显受阻,多为插入有问题。一是要根据上方的导向杆与角巩膜缘弧度一致的方向推进;二是在Schlemm管内推进时将小梁切开器轻轻上提,这样可以避免误入假道内。如果探针在Schlemm管内推进明显受阻,切勿强行做向前房的切开,以免造成角膜损伤或虹膜损伤大出血。
  4. 在向前房方向用手指捻动小梁切开器时,如果在前房近房角处看不到(应该能看到)小梁探针的头端,则表明探针误入虹膜后,应立即退出,重新寻找和确认Schlemm管后再插入。
  5. 小梁切开时将角膜的后弹力层撕脱,如果面积较小无需处理。如果面积较大(比如约一个象限),则应该在术毕时通过预做的周边角膜穿刺口注入粘弹剂将其复位。
  6. 如果在寻找Schlemm管时将小梁网切穿入前房,则无法施行小梁切开术,只能改行小梁切除术。如果在做小梁网切开时将切口处的小梁网也切开了,则该处的虹膜会脱嵌于切口处,瞳孔上移。这样只好施行小梁切除,即所谓的小梁切开联合小梁切除术。

术后处理

  1. 通常小梁切开术后90%以上的术眼会有少量前房出血,无需特别处理,大多数在术后3天内完全吸收。如有中等量前房出血,应控制头位使血液沉积在远离小梁切开的部位。
  2. 术后用药与其他青光眼手术不同的是,除了抗生素滴眼液和糖皮质激素滴眼液(通常2个月)外,必需滴1%毛果芸香碱滴眼液3次/日,并持续用药3个月。目的是将虹膜根部拉离切开的小梁网处,以保持切开处的通畅。
  3. 术后1个月随访应在10%水合氯醛口服诱导睡眠后检查术眼,主要观察角膜透明度及其直径、眼压、眼底,有条件的可在全身麻醉下加查前房角。

临床经验

  1. 寻找到Schlemm管是手术的关键。术前应该尽量查房角,明确变异的角巩膜缘结构,不要以角结膜缘来定位。应该在剥制巩膜瓣后的巩膜床上来定位病变眼的角巩膜缘部,即在灰蓝色的角巩膜缘移行带与白色不透明巩膜的交界处找Schlemm管。
  2. 做巩膜床纵行切开寻找Schlemm管要在较高倍显微镜下操作,用刀尖轻轻下划,逐渐深入,感觉快要切开管壁时可用刀尖往上挑。如切划过快、太深,很容易穿破球壁引起虹膜脱出、前房消失,而不能完成该手术。
  3. 找到Schlemm管用小梁切开器的探针插入时,应该没有或少有阻力,在刚划破小梁网进入前房的一刹那,术者常可感受到如同戳破一张薄纸的感觉。
  4. 做完小梁网切开后抽退出切开器探针时,最好让助手用一棉签轻轻在巩膜床Schlemm管切开端口处施加压力不让房水大量流出,同时也可阻止前房出血(经常有少量前房出血,是眼压降低后血液从Schlemm管反流所致,属正常状况)。
  5. 做小梁切开术应在保持一定深度前房的前提下进行,否则容易发生各种手术并发症如虹膜损伤出血、角膜后弹力层撕脱等。如前房明显变浅或消失(常常会发生在一侧小梁已完成切开的情况下),则应通过周边角膜穿刺口向前房注入BSS或粘弹剂加深前房后再做。两侧小梁切开均完成后,如前房完全消失,也应通过角膜穿刺口来形成前房,以注入粘弹剂为好,一是可以比水溶液保持较长时间,二是还能起到止血的作用。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/6441.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学