穿透性角膜移植联合手术操作及注意事项

常见的穿透移植联合手术有白内障摘除,后房型人工晶状体植入,抗青光眼手术(小梁切除),虹膜瞳孔成形术,以及临时人工角膜直下后段玻璃体切除或视网膜复位术。手术指征、术前准备、麻醉,见上一篇《穿透性角膜移植术》。

穿透性角膜移植联合白内障摘除术

1.完成角膜移植床的制作后,通过植孔进行环形撕囊,撕去瞳孔区6mm左右直径的前囊膜或用囊膜剪剪除前囊膜(图1)。

完成角膜移植床的制作后,通过植孔进行环形撕囊,撕去瞳孔区6mm左右直径的前囊膜或用囊膜剪剪除前囊膜

2.用显微镊子抓住角膜植床上缘并向后压,另用一晶状体匙或斜视钩,压下角膜缘,使核前移,娩出于眼外(图2)。

用显微镊子抓住角膜植床上缘并向后压,另用一晶状体匙或斜视钩,压下角膜缘,使核前移,娩出于眼外

3.晶状体皮质用自动或人工灌注抽吸系统,通过穿透角膜移植床孔清除皮质(图3)。

晶状体皮质用自动或人工灌注抽吸系统,通过穿透角膜移植床孔清除皮质

4.用无齿镊钳住人工晶状体的光学部,把下袢放入夹袋内,然后夹住上袢旋入囊袋内,检查晶状体位置,若需要可用冲洗针头或Sinskey钩调整位置(图4)。

用无齿镊钳住人工晶状体的光学部,把下袢放入夹袋内,然后夹住上袢旋入囊袋内,检查晶状体位置,若需要可用冲洗针头或Sinskey钩调整位置

其后的手术步骤:同穿透性角膜移植术。

穿透性角膜移植联合虹膜成形术

1.角膜白斑合并虹膜前粘连,在穿透性角膜移植术中常需作部分虹膜切除,既往曾施行光学性虹膜节段切除者或其他外伤和医源性瞳孔异常者均应施行虹膜成形术,恢复正常或接近正常的圆形瞳孔(图5)。

角膜白斑合并虹膜前粘连,在穿透性角膜移植术中常需作部分虹膜切除,既往曾施行光学性虹膜节段切除者或其他外伤和医源性瞳孔异常者均应施行虹膜成形术,恢复正常或接近正常的圆形瞳孔

2.制作角膜移植植床后,无齿镊抓住虹膜瞳孔缘,用10-0聚丙烯缝线,在近瞳孔缘虹膜括约肌处穿过做间断缝合,然后再于虹膜中腹全层间断缝合1~2针,周边部不需缝合(图6)。

制作角膜移植植床后,无齿镊抓住虹膜瞳孔缘,用10-0聚丙烯缝线,在近瞳孔缘虹膜括约肌处穿过做间断缝合,然后再于虹膜中腹全层间断缝合1~2针,周边部不需缝合

3.如虹膜面有机化粘连可分离剪除,然后将两侧虹膜对齐间断缝合,并将6点方位瞳孔缘向下剪开少许,修整形成中央瞳孔(图7)。

如虹膜面有机化粘连可分离剪除,然后将两侧虹膜对齐间断缝合,并将6点方位瞳孔缘向下剪开少许,修整形成中央瞳孔

穿透性角膜移植联合青光眼手术

穿透角膜移植前合并原发性青光眼者,或长期角膜瘘,前房浅导致继发房角粘连,眼压增高者,需联合手术。

1.在相当11点或1点方位,做长为4mm,宽为3.5mm的近四方形巩膜瓣,深约1/2巩膜厚度,向前做板层分离达角膜透明部分为止(图8)。

在相当11点或1点方位,做长为4mm,宽为3.5mm的近四方形巩膜瓣,深约1/2巩膜厚度,向前做板层分离达角膜透明部分为止

2.植片的制作方法同前,制作受眼角膜植床,环钻约比植片小0.2mm左右,钻切角膜2/3深度以上,勿直接钻穿前房(图9)。

植片的制作方法同前,制作受眼角膜植床,环钻约比植片小0.2mm左右,钻切角膜2/3深度以上,勿直接钻穿前房

3.在巩膜瓣下切除含有小梁组织的角巩缘组织大小为2mm×1.5mm,并做周边虹膜切除。回复巩膜瓣,用10-0尼龙线两角各缝一针,及垂直于两边的切口各缝一针(图10、图11)。

图10:在巩膜瓣下切除含有小梁组织的角巩缘组织大小为2mm×1.5mm,并做周边虹膜切除。回复巩膜瓣,用10-0尼龙线两角各缝一针,及垂直于两边的切口各缝一针

图11:在巩膜瓣下切除含有小梁组织的角巩缘组织大小为2mm×1.5mm,并做周边虹膜切除。回复巩膜瓣,用10-0尼龙线两角各缝一针,及垂直于两边的切口各缝一针

缝合巩膜、结膜瓣,完成小梁切除术后再按上述步骤进行穿透性角膜移植手术。

穿透性角膜移植手术常见术中并发症

供体植片损伤:移植片的损伤主要有内皮擦伤或撕裂、上皮损伤。在用剪刀完成植片制作的过程中如果不注意剪刀的进入和方向,可能发生大面积损伤角膜内皮;如果剪刀是在角膜层间进行剪切就容易发生角膜撕脱。所以,在剪切植片的过程中必须确保剪刀的内叶是在虹膜面,剪切前最好在拟进入的前房内注入粘弹剂以免损伤角膜内皮。一旦发生内皮撕裂,如面积超过1/4应弃去不用。

植孔制作

  1. 角膜出血。环钻时如果角膜新生血管多,角膜切口会发生出血。可用海绵拭子或棉签压迫止血后才剪下角膜片,或者先停止操作,待出血自然凝固后再加深切口和切穿角膜植床,也可以在出血处滴上粘弹剂来阻止出血。
  2. 环钻切口移位。一般为环钻钝所致,常引起环钻切口偏离中心。如钻口深度不到角膜厚度的1/3,可重做移植床。如钻口深度大于1/3,可用口径稍大的环钻包围原环钻切口重做移植床,并保持移植床位于角膜中央区。
  3. 植孔倾斜或部分象限后角膜基质残留。发生这种情况的原因主要是因为环钻平面和受体角膜平面不垂直,导致环钻相对倾斜。如果发生植孔的部分象限后平面存在袖套样象限(即后角膜基质往植孔中突出),应该用剪刀重新进行修剪整齐。
  4. 植床后弹力膜残留。水肿的受体角膜如大泡性角膜病变有时在制作植孔时会发生不易察觉的后弹力膜撕脱,人为地制造双前房的情况,进而损伤角膜内皮,导致角膜植片不可逆的浑浊。在穿刺植床时一定要确实进入了前房,可以向穿刺口周边的前房注入粘弹性物质来维持前房,然后再用剪刀来完成剩下的植床。
  5. 虹膜损伤。在用环钻钻取植床的过程中,如果直接钻穿前房,一旦力量控制不好,就很容易引起虹膜或晶状体的损伤。一般建议先用环钻加深至受体角膜厚度的4/5甚至接近后弹力层,然后选择一个方便的方位用尖刀刺穿进入前房,然后再用剪刀完成植孔的制作。这样就可以避免环钻锋利的刀口损伤虹膜和晶状体。

驱逐性脉络膜上腔出血:为穿透性角膜移植术最严重的并发症之一,为手术中低眼压诱发的脉络膜血管自发破裂。常导致眼内容物通过开放的植孔向眼外脱出,严重者可能会牺牲眼球。

脉络膜上腔出血一旦确诊,当务之急是立即关闭开放的植孔。在紧急情况下甚至可直接用手指头塞住植孔。有条件时,可使用临时人工角膜栓塞植孔。如出血发生在做植床时应停止手术,用5-0丝线立即缝合切口,作巩膜切开放出脉络膜下腔积血,抢救的手术操作应争分夺秒迅速进行。

快速缝合移植片后,在出血相应位置的巩膜切开切口常采用捏颞下象限用不锈钢刀片或钻石刀在赤道后巩膜面行一条或多条巩膜切开切口达脉络膜上腔以引流出血。

预防措施包括:术前、术中降低眼内压(可使用高渗剂);术中麻醉良好;术前加压软化眼球;术中注意止痛。监测血压、心律;术中保持患者头位略高于胸廓的位置等。

术后处理

  1. 术终注液重建前房,可不限制患者卧床休息,双眼绷带包扎至上皮完全愈合,或术后即戴软性角膜接触镜。
  2. 手术术毕,穹窿结膜下注射0.25~0.5mg地塞米松。术后葡萄膜炎症反应严重者可全身静滴糖皮质激素,如无特殊,则用含抗生素糖皮质激素的复方眼药水滴眼,早期每1~2小时一次,至反应平息后,改每天4次,以后再逐渐递减,持续约3个月。
  3. 散瞳与否,要根据有无虹膜炎而定。如术后虹膜没有明显炎症,原则上不用扩瞳剂,为圆锥角膜术后不应采用睫状肌麻痹剂,因其有引起永久性瞳孔散大的危险。
  4. 手术后全身使用抗生素3~5天,同时局部使用抗生素眼药水,可预防感染,减少并发症发生。一般4次/日,持续1周,直至角膜上皮复原,夜间可使用抗生素眼膏。
  5. 术后使用不含防腐剂的人工泪液保护上皮,术后早期发生的角膜上皮缺损,双眼绷带加压包扎或配戴软性角膜接触镜。如果角膜上皮缺损持续超过1~2周,则需行羊膜遮盖术或临时性睑缘缝合术。
  6. 间断缝合。一般术后6个月至1年选择性拆除缝线,小儿角膜创口最早可在2个月选择性拆除缝线。连续缝合,则拆线时间为术后7~12个月。如果联合使用间断缝合和连续缝合技术,术后3个月选择性拆除陡峭经线的间断缝线,连续缝合线在1年时拆除。

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