手术指征:常规角膜移植失败的双眼角膜浑浊性失明的患者,包括严重的化学烧伤、热烧伤、晚期天疱疮以及Stevens-Johnson综合征等各种病因所致的严重角膜血管化以及严重干眼的病人。

术前准备:裂隙灯检查眼表情况,血管化组织的厚度,睑球粘连情况。B超检查眼底情况、眼轴长度。术前给予镇静与止血药。

麻醉:同穿透性角膜移植术。

手术步骤

1.在角膜缘作90°~160°范围的弧形角膜切口,约2/3角膜厚(图1)。

在角膜缘作90°~160°范围的弧形角膜切口,约2/3角膜厚

2.分离板层形成袋状,其范围应足够植入人工角膜(图2)。

分离板层形成袋状,其范围应足够植入人工角膜

3.回复角膜板层,临时缝合切口(图3)。

回复角膜板层,临时缝合切口

4.小于人工角膜光学区直径0.5mm的环钻在角膜的中央作一植孔,以保证植入物与角膜组织的紧密结合(图4)。

小于人工角膜光学区直径0.5mm的环钻在角膜的中央作一植孔,以保证植入物与角膜组织的紧密结合

5.从角膜缘切口经板层角膜层间植入人工角膜,中央部植入角膜植孔中,周边部埋入角膜板层中,注意周边部不应皱折或扭曲(图5)。

从角膜缘切口经板层角膜层间植入人工角膜,中央部植入角膜植孔中,周边部埋入角膜板层中,注意周边部不应皱折或扭曲

人工角膜外观(图6)。

人工眼角膜的外观(结构、样子)

6.用10-0尼龙线经周边角膜基质、人工角膜周边部作间断缝合,注意不能穿透角膜,线结埋入角膜基质层(图7)。

用10-0尼龙线经周边角膜基质、人工角膜周边部作间断缝合,注意不能穿透角膜,线结埋入角膜基质层

7.经侧切口用平衡盐溶液重建前房。晶状体浑浊的病人,联合晶状体摘除;即使晶状体透明,人工角膜术后通常发生晶状体浑浊,因此部分手术者主张无论晶状体状态如何均同时摘除。

8.刮去角膜上皮,沿角膜缘作环形球结膜切开,分离结膜使之游离,将结膜覆盖于角膜及人工角膜的表面并用6-0可吸收缝线间断缝合结膜。同时作睑缘缝合(图8)。

刮去角膜上皮,沿角膜缘作环形球结膜切开,分离结膜使之游离,将结膜覆盖于角膜及人工角膜的表面并用6-0可吸收缝线间断缝合结膜。同时作睑缘缝合

人工角膜植入后示意图(图9)。

人工眼角膜植入后示意图

手术常见并发症

1.眼内炎人工角膜术后眼内炎的发生原因是复杂的,人工角膜制作包装过程中携带、人工角膜采用的消毒方式、原发感染性疾病的复发、术前眼部病变性质与程度、全身感染病灶造成血行性传播的原发性感染等,均可能造成人工角膜植入术后发生眼内炎。为了避免这种并发症的发生,通常在人工角膜植入前浸泡在抗生素溶液中。部分穿通型设计的人工角膜术后需终生局部使用抗生素防止感染。

2.青光眼是人工角膜植入术后,影响视功能提高的危险因素,术中虹膜摘除可有效地预防术后继发性闭角青光眼。如果人工角膜术后患者眼压升高,降眼压药物不能有效控制,植入青光眼引流管是有效的治疗措施。

3.人工角膜前膜是一种常见并发症,发生具体原因不明。人工角膜设计中,光学柱镜的前表面向前凸出增加,可有利于预防前膜的发生,已经形成的前膜可手术切除。

4.人工角膜后膜也是一种常见的并发症,是导致术后视力不良、视力下降的主要原因之一。人工角膜设计时镜柱向后延伸,超出角膜内皮面约0.3mm左右,可防止后膜形成。对于无晶状体眼患者施行前段玻璃体切割,可以预防后增殖膜的发生。YAG激光治疗是治疗镜柱后膜最简单的方法,激光治疗无效时可利用眼内注吸切割器或Haab刀切除。

5.房水渗漏是人工角膜植入术后早期的主要并发症之一。组织与人工角膜镜柱形成的交界面封闭不严,或者由于发生人工角膜异物排斥反应,导致房水渗漏的出现。在人工角膜设计中如使用具有较高生物相容性的裙袢材料,及在术中操作时达到水密状态可部分预防其发生。

6.无菌性角膜融解角膜融解是一种人工角膜植入术最常见的并发症,与人工角膜材料、人工角膜类型和手术技巧等有关,角膜融解严重时导致房水渗漏、植入物移位或脱出、上皮植入、眼内炎以及视网膜脱离。轻度的角膜融解可用异体巩膜、阔筋膜等覆盖角膜及人工角膜表面,再在其上覆盖结膜或唇黏膜;严重的角膜融解应切除坏死角膜,用全层异体角膜支持人工角膜;当严重的角膜融解合并植入物移位或脱出时,应及时更换人工角膜或改行同种异体角膜移植术。

7.视网膜脱离是一种较为严重的并发症,其发生原因复杂,由于人工角膜植入术的适应证多数是较严重的角膜病变,原发病变可能造成眼前节和眼后段同时损伤,因此,患者术前可能就有发生视网膜脱离的病理基础。而患者的多次手术治疗,可能会提高术后发生视网膜脱离的危险。

术后处理及临床经验

人工角膜术后双眼绷带加压包扎2周,一般3周后开放点眼。术后应全身使用抗生素与糖皮质激素,激素逐渐减量,2周左右停药。2~3月后剪开缝合的睑缘,钻切去除镜柱表面的结膜组织,使患者获得生活视力。

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