白内障超声乳化手术操作步骤及注意事项

应用解剖

1.角巩膜缘是角膜和巩膜相互移行的区域。前界是结膜的附着处,也是前弹力层的终止点。后界是巩膜嵴投影,相当于虹膜根部的附着点。前界后界的宽度:上方2.25mm,下方2.12mm,颞侧1.72mm,鼻侧1.74mm。角巩膜缘在显微镜下可分为两个区:浅灰蓝区和灰白区。

角巩膜缘

晶状体:借助悬韧带固定于虹膜和玻璃体之间,对虹膜有支撑作用。晶状体,直径9~10mm,中央厚度4~5mm。其囊膜是一层有高度弹性的透明膜,是包绕晶状体物质的最外层基底膜。前囊膜较厚,后囊膜较薄。晶状体上皮位于前囊下,为一单层立方形上皮细胞,与下方的晶状体纤维疏松连接。晶状体纤维是晶状体的主要成分。新的纤维不断产生,将老的纤维推向中心部,经过脱水、硬化和重叠挤压而形成晶状体核,且不断变大、变硬。核周围较新的纤维称皮质。

晶状体悬韧带起于睫状体的睫状突、扁平部及锯齿缘,止于晶状体赤道部附近。晶状体前囊膜无韧带区的直径为6mm,随着年龄的增加,其附着点还有前移的趋向,因此,前囊膜撕囊不宜超过6mm,否则会损伤晶状体悬韧带,导致后囊破裂、玻璃体脱出和晶状体脱位。悬韧带与睫状体上皮结合较牢固,因此,过度牵拉悬韧带可导致睫状体上皮的脱落,在表面麻醉时使患者有不适感。

 晶状体的解剖示意图

晶状体的解剖示意图

睫状沟:位于虹膜根部与睫状突之间,开口于后房,呈锐角凹陷沟,称为睫状沟。晶状体后囊破裂后,有时需将人工晶状体襻固定于睫状沟内。

准备

手术指征:

  1. 技术掌握熟练者,除少数有中度及严重晶状体半脱位外,均可作超声乳化吸出术。
  2. 技术初步掌握者,应选择年轻、瞳孔易散大、Ⅰ~Ⅱ级核硬度的白内障。
  3. 初学者不宜选择的病例:(1)角膜斑翳,难以观察眼前节细节者。(2)内皮不健康,如角膜点状变性、Fuchs内皮营养不良等。(3)瞳孔散大不能达到5mm以上直径者。(4)晶状体半脱位。(5)过硬白内障。(6)过熟白内障。(7)体型肥胖、颈粗短、眶内压高者。

术前准备:

  1. 内眼手术的眼科常规和全身常规检查。
  2. 瞳孔散大。术前1小时滴2.5%新福林2~3次。

麻醉:根据术者的技术水平和患者个体的具体情况,慎重选择不同的麻醉方法。

  1. 表面麻醉。术者能熟练掌握超声乳化手术技术,并能应急处理术中并发症。
  2. 其他的麻醉方法有:瞬目麻醉、球后麻醉、球周麻醉、筋膜囊下麻醉、眼内麻醉。

手术步骤

1.术前30min作表面麻醉,滴表面麻醉药2~3次。

2.调整患者头部在手术台的最顶端,避免术中术者体位前倾。患者面部及虹膜必须与地面平行。显微镜移动范围应包括眼球前部。

3.常规消毒铺巾。粘无菌手术敷贴,将积液袋置于适当位置,便于贮水,防止灌注液流到患者耳部、头部,引起不适,并造成术野污染。

4.剪开睑裂部位敷贴,尽可能粘住睫毛。

5.切口。用有钩镊夹住下球结膜及其下方筋膜组织,以固定眼球。在角膜缘内作透明角膜切口,宽约3.2mm,深约1/2~2/3角膜厚度(图1)。

切口。用有钩镊夹住下球结膜及其下方筋膜组织,以固定眼球。在角膜缘内作透明角膜切口,宽约3.2mm,深约1/2~2/3角膜厚度

6.在角膜基质层约1/2深度向前潜行1.8~2.0mm(图2)。

在角膜基质层约1/2深度向前潜行1.8~2.0mm

7.侧方穿刺,作侧切口。可作右2:30或9:30时钟位(图3)。

侧方穿刺,作侧切口。可作右2:30或9:30时钟位

8.经主切口穿刺进入前房。用3.2mm穿刺刀,轻压切口后唇,向前运行1.8~2.0mm后,刀尖指向后弹力膜,穿过角膜全层,继续前行,直至两侧刀尖均通过角膜全层(图4)。

经主切口穿刺进入前房。用3.2mm穿刺刀,轻压切口后唇,向前运行1.8~2.0mm后,刀尖指向后弹力膜,穿过角膜全层,继续前行,直至两侧刀尖均通过角膜全层

9.粘弹剂注入前房,用截囊针连续环形撕囊(CCC),囊口直径约5.0mm。对晶状体乳白色全浑或前囊后无透明皮质衬垫,ICG造影剂染料使前囊着色后,再作CCC(图5)。

粘弹剂注入前房,用截囊针连续环形撕囊(CCC),囊口直径约5.0mm。对晶状体乳白色全浑或前囊后无透明皮质衬垫,ICG造影剂染料使前囊着色后,再作CCC

对晶状体乳白色全浑或前囊后无透明皮质衬垫,ICG造影剂染料使前囊着色后,再作CCC

对晶状体乳白色全浑或前囊后无透明皮质衬垫,ICG造影剂染料使前囊着色后,再作CCC

10.水分离。用直的或弯的灌注针将BSS注入皮质和囊膜之间(图6)。

水分离。用直的或弯的灌注针将BSS注入皮质和囊膜之间

11.水分层。分离内核和皮质。一旦分离后,内核可在囊袋内转动,有空间利于内核分解和乳化(图7)。

水分层。分离内核和皮质。一旦分离后,内核可在囊袋内转动,有空间利于内核分解和乳化

12.内核乳化。根据核的硬度选择不同的能量,一般设定在20%~40%,线性或脉冲控制,负压在70~160mmHg,流量25ml/min。超声针头伸入前房,在瞳孔区作乳化劈核(phaco-chop)。方法:乳化针头位于晶状体核中央或偏下,劈裂钩从前囊膜开口下绕到下方晶状体核赤道部,然后向乳化针头方向牵拉,将核劈为两部分(图8A)。旋转晶状体核90°,同样将下方的1/2核劈为1/4核,再处理上方1/2核(图8B)。最后分别进行乳化去除核组织。

内核乳化。根据核的硬度选择不同的能量,一般设定在20%~40%,线性或脉冲控制,负压在70~160mmHg,流量25ml/min。

旋转晶状体核90°,同样将下方的1/2核劈为1/4核,再处理上方1/2核

13.用注吸系统(I/A)的注吸头清除晶状体残余皮质及部分核周组织(图9)。

用注吸系统(I/A)的注吸头清除晶状体残余皮质及部分核周组织

14.用Monarch Ⅱ推注系统折叠人工晶状体(图10)。

用Monarch Ⅱ推注系统折叠人工晶状体

15.将人工晶状体植入囊袋,并调整为水平位(图11A、B)。

将人工晶状体植入囊袋,并调整为水平位

将人工晶状体植入囊袋,并调整为水平位

16.吸尽囊袋及前房内粘弹剂,角膜切口可自行对合,必要时可用5号平针头在切口两侧做角膜基质水化处理,闭合伤口。轻压眼球,检查伤口有无漏水(图12)。

吸尽囊袋及前房内粘弹剂,角膜切口可自行对合,必要时可用5号平针头在切口两侧做角膜基质水化处理,闭合伤口。轻压眼球,检查伤口有无漏水

17.球结膜下注射妥布霉素2万U加地塞米松2.5mg(加入少量2%利多卡因)。

18.单眼垫,包扎。

术中并发症的处理

1.连续环形撕囊不成功。如果环状撕囊口边缘放射状撕裂,可改变撕囊方向或改作开罐式截囊。如果撕囊口太小,可先用剪刀剪一小口,再作连续环形撕囊扩大囊口(图13)。

如果撕囊口太小,可先用剪刀剪一小口,再作连续环形撕囊扩大囊口

如果撕囊口太小,可先用剪刀剪一小口,再作连续环形撕囊扩大囊口

2.晶状体悬韧带断裂。如不超过1/3,可小心完成手术,如断裂较多则改其他术式。

3.后囊破裂。根据裂口的大小和手术进程决定处理方法,如较小可小心继续手术;如裂口较大,最好扩大切口,用圈套器娩出晶状体核或皮质,以免后囊破裂加剧,导致皮质或晶状体核沉入玻璃体腔。如有玻璃体脱出,则作前段玻璃体切除术。

4.晶状体核沉入玻璃体腔。可用过氟化碳浮起核碎片,至前房加以清除,或作玻璃体切除术去除晶状体核片。

术后处理

  1. 每天换药,常规用抗生素和激素眼药水局部点滴,散瞳。
  2. 必要时或对免疫力低下、糖尿病患者全身应用抗生素。
  3. 眼压升高可对症处理,降低眼压。
  4. 继续治疗原有疾病,如糖尿病、高血压。

临床经验

麻醉

表面麻醉效果迅速,麻醉深度及持续性好,很少引起角膜上皮糜烂等并发症。术前30min滴3~4次,一般均能完成超声乳化手术。

表面麻醉术前,首先要向病人充分说明手术过程及作眼位训练,并让病人充分了解表面麻醉和球后麻醉的优缺点,以便病人选择麻醉方法,减少恐惧心理,手术中更好地配合。

白内障超声乳化手术不一定要求眼球完全制动,相反,在做巩膜隧道切口和撕囊等操作时,需要术眼适当移动,有利于术者操作。

表面麻醉手术需要术者十分熟练掌握超声乳化手术技术,要有深厚的手术基础,且能处理常见的术中并发症。手术时间应控制在20min内完成。

术中,要善于运用辅助侧切口的第二器械控制和调整眼位,以便于超声乳化头或I/A针头操作。

表面麻醉仅对球结膜、角膜及巩膜组织产生麻醉效应,而对富含感觉神经末梢的虹膜和睫状体并未麻醉。因此,手术时如误触虹膜和睫状体,则能引起一过性疼痛。术前应充分散大瞳孔,避免手术操作时触及虹膜组织。人工晶状体一定要植入囊袋内,避免睫状沟内植入。手术用眼内BSS灌注液可加入适量肾上腺素,以维持瞳孔散大状态。

总之,表面麻醉下超声乳化术是安全、快速、有效的手术方法,能最大限度地减少麻醉的术中、术后并发症,更快地促进视功能恢复。但对于高度紧张病人,不愿作表面麻醉下手术的病人,眼部条件差或伴有其他眼病需联合手术、手术耗时较长的病人,仍应明智地选择加用球周或球后麻醉,而不能一味强调表面麻醉下手术。

切口

透明角膜切口更有利于手术操作,但有时可能会引起术后异物感和散光等,因此,部分术者仍坚持采用角膜缘隧道切口。如切口控制在3.2mm,则较少引起术后的散光和异物感等,术后恢复也快,长期结果与角膜缘隧道切口相比无差异。

超声乳化碎核的方式

国内外学者不断地研究创新了多项碎核技术。具有代表性的是日本学者Nagahara(1993)首先报道的乳化劈核(phaco chop)技术,采用高负压、低能量(所谓抽吸型)超声乳化,其优点是用高负压代替部分能量,并用机械力量劈核,减少能量,缩短超声时间。超声乳化时针头斜面始终向下,超声乳化针头钻刻深埋在上极和中心部之间的晶状体核实质内,用辅助器械劈裂钩,在囊膜下自6点钟的核赤道部伸入,与乳化针头固定点呈“对峙状态”。超声辐射能量不直接面对角膜内皮,损伤小。超声乳化设定能量、负压及流量参数恒定,术中不需要变换能量及负压等参数,手术时间缩短,利于“规模化”手术。手术时始终在高负压下吸住核,再完成机械性碎核,不会对后囊膜及悬韧带产生额外压力,不会产生后囊膜破裂或韧带撕裂等严重并发症。因此,特别适用于悬韧带弹性差或囊膜脆薄的高度近视性、过熟性等病例。

运用此项技术的注意点:(1)乳化针头应确实位于晶状体核中央或偏下,以能起到支撑和固定作用。如乳化针头位置偏移核中央或偏浅,则劈核时,由于受力不均,可产生核旋转或不能有效裂开核块。(2)当乳化针头位于晶状体核中央部时,脚踏应从超乳档切换到吸/灌注档实现峰值负压后,再行机械碎核。如切换到单纯灌注档,则不能吸住核,从而不能固定核,以致不能完成以后的机械碎核操作。如在作机械碎核时,脚踏仍在乳化档,则一方面超乳针头贯穿核后导致后囊膜破裂,另一方面Chop钩与乳化针头接触,容易引起乳化针头卷边等损伤。(3)劈裂钩一定要明确从前囊膜开口下绕到晶状体核的赤道部。否则,如放在囊膜外,则操作时可损伤囊膜和悬韧带。(4)劈裂为多少碎块,依核硬度而定,很硬的核采用劈裂技术有时不能完全分裂核中央部,可先在核中央部作弹坑样雕刻,其后再按以上技术完成操作过程。

联合手术

A.超声乳化吸除术联合小梁切除术。

联合术式有:a.单切口方式,即超声乳化术与小梁切除术在同一切口进行,虽然操作较简便,但因切口处操作过多而有可能增加术后滤过泡的瘢痕化。b.双切口方式,随着角膜透明切口的运用和折叠式人工晶状体的发展,临床上逐步采用双切口术式,即在颞侧透明角膜切口行超声乳化吸除的白内障人工晶状体植入术,在上方巩膜切口作小梁切除术。由于切口分开,术中减少了器械进出和超声乳化能量对滤过区巩膜和结膜组织的刺激,在一定程度上减轻术后滤过泡的瘢痕化,可提高眼压控制率。联合手术中由于应用粘弹剂和较大量应用BSS灌注冲洗前房,有可能使前房角增宽,周边虹膜前粘连范围变小,部分关闭的房角重新开放,有利于术后的眼压控制。

B.经瞳孔区硅油取出联合白内障摘除及人工晶状状体植入术。

适应证:(1)硅油眼伴白内障形成。(2)经密切临床观察视网膜复位,无明显视网膜前膜形成。(3)无继发性青光眼、带状角膜变性及明显硅油乳化现象。

优点:仅有角巩膜隧道切口,避免了扁平部切口对周边视网膜的损伤,减少了玻璃体出血等并发症的发生,创伤也少,手术时间缩短,术后恢复快,无后囊浑浊并发症。

由于硅油眼仍然可以引发膜的增生,继发性视网膜脱离,因此,对已确认有视网膜前膜形成伴视网膜脱离,或对晶状体浑浊严重者,不能作前囊环形撕囊及无法观察眼底病变者,最好经扁平部取硅油,以便人工晶状体能顺利植入或必要时作玻璃体切割术。

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