有晶状体眼后房型人工晶状体植入术操作

手术指征:21~45岁的成年人,屈光度相对稳定的高度近视眼,高度近视伴散光,角膜厚度薄或异常,不适合行角膜屈光手术的近视眼及近视伴散光患者。

术前准备

术前检查

必须停戴软性角膜接触镜至少7天,停戴硬性角膜接触镜(RGP)至少3周,角膜塑形镜(OK镜)4周。全面的术前眼部检查包括以下内容:

  1. 详细询问眼科病史。
  2. 主觉验光和睫状肌麻痹验光。
  3. 裸眼视力和矫正视力。
  4. 角膜地形图。
  5. 角膜厚度测量。
  6. 前房深度ACD(从角膜内皮细胞至晶状体前表面)。
  7. 正常光线和暗光下的瞳孔直径。
  8. 角膜内皮细胞计数。
  9. 眼内压。
  10. 散瞳后进行眼底检查。
  11. 角膜水平直径白到白(WTW)距离。
  12. 前房角检查。
  13. 晶状体检查。
  14. 眼轴测量。

周边虹膜切除(PI)

在进行ICL植入手术前,必须进行两处周边虹膜切除。必须进行周边虹膜切除术的原因是:

  1. 在瞳孔收缩之后,ICL可能会阻止房水从晶状体之后向前房的流通,导致急性瞳孔阻滞。
  2. 手术中粘弹剂清除不彻底,可能会导致眼内压急性升高。
  3. 在晶状体植入手术之前必须确保周边虹膜切除孔开放。

一般推荐用YAG激光进行周边虹膜切除术。两个周切孔应位于上方,呈90°角分开,位于中周边部。每个周切孔的直径应为至少0.5mm。激光治疗之后,通常应用的药物包括1%醋酸泼尼松龙滴眼液,每日4次,用药1~7天。经验丰富的手术医生也可选择手术中进行周边虹膜切除术。

术前,YAG激光行PI,于10:30和1:30时钟位(红色孔位置)

术前,YAG激光行PI,于10:30和1:30时钟位(红色孔位置)

角膜标记(行Toric-ICL专有步骤)

  1. 对于植入Toric-ICL的近视患者,在进入手术室之前,应该先在裂隙灯下进行角膜标记。
  2. 打印出植入表,以明确旋转的度数和方向。
  3. 眼部表面麻醉。
  4. 在裂隙灯下进行角膜的0°和180°方向标记。

麻醉

  1. 一般应用表面麻醉,为稳定患者情绪,可根据情况加用镇静剂口服或静脉给药。
  2. 也可采取球周麻醉。
  3. 高度近视眼患者眼轴长且常合并有后巩膜葡萄肿,需要谨慎应用球后麻醉。

手术步骤

散瞳:术前30min开始应用扩瞳剂,美多丽P每10min一次,共3次,必要时可延长时间或增加次数。建议充分散瞳。如果瞳孔直径<8mm,手术操作要非常谨慎。应该在装载ICL之前进行散瞳。

ICL/TICL装载技术

装载ICL是整个手术过程中至关重要的一步,建议在手术显微镜下进行操作。

(1)手术的器械有晶状体舱,泡沫活塞,推助器,长嘴镊,定位器(TICL散光定位专用)等。

泡沫头

泡沫头

晶体舱

晶体舱

长嘴镊

长嘴镊

助推器

助推器

 定位器

定位器

(2)首先在晶状体舱内充满BSS,然后部分填充入甲基纤维素类的粘弹剂,并在晶状体舱后面形成脱出的一部分粘弹剂。

 应用泡沫头轻轻将ICL/TICL取出小瓶

应用泡沫头轻轻将ICL/TICL取出小瓶

(3)应用泡沫头轻轻将ICL/TICL取出小瓶,然后将晶状体置于晶状体舱的后面。将晶状体凸面向上,边缘卡在晶状体舱槽内。将泡沫头放回至小瓶内以进一步水化。

 ICL晶状体凸面朝上,卡于晶体舱内

ICL晶状体凸面朝上,卡于晶体舱内

 ICL晶状体形态及表面标记

ICL晶状体形态及表面标记

(4)应用长嘴镊夹住ICL,在手术显微镜下进行检查,以确定晶状体的位置是否正确。看到晶状体的前右襻和后左襻的脚板标记,提示晶状体的正面(突起面)是向上的。另外的中央标记是用于在将晶状体装载入推注器晶状体舱时做校准的。

 用长嘴镊夹住晶状体,将晶状体拉入晶状体舱前部

用长嘴镊夹住晶状体,将晶状体拉入晶状体舱前部

 ICL晶状体被拖入晶状体舱前端

ICL晶状体被拖入晶状体舱前端

(5)一只手持晶状体舱,另一只手用镊子夹住ICL,将晶状体缓慢拉入装载筒内,同时朝相反方向移动晶状体舱。注意观察ICL光学区两侧的晶状体定位标记,以确保在推进ICL时保持对位准确。继续推进,直到ICL进入到晶状体舱内,使其前缘距离晶状体舱为2mm。放开ICL并取出镊子。

(6)将泡沫头活塞基底部导入推注器内。将垂直标记对好位置,将推注器的活塞向前推进,直到泡沫头活塞的球形后端连接于推注器内。活塞正确定位后,会感觉到和听到咔嗒的声音。将完全装载的晶状体舱滑向推注器前端,并将垂直标记锁在适当位置。

 正确装载的ICL晶状体(平行呈漏斗状,不扭曲)

正确装载的ICL晶状体(平行呈漏斗状,不扭曲)

(7)向前推进活塞,直至接触晶状体。晶状体的最终位置是在晶状体舱末端大约1mm之内。

(8)在手术显微镜下检查定位。晶状体舱呈现清晰的漏斗状,可以辨认光学区两侧的中央标记。可以在12点钟方向看到这些标记,成一直线指向下方。

(9)装配好的推注器应该尖端朝下,置于装有BSS的容器内保持晶状体水化。装载好的ICL,在手术前存储于推注器的推荐时间最长为1~2min。

手术具体操作步骤

(1)常规消毒铺巾,无菌手术敷贴等与白内障超声乳化术相同。

(2)切口。术者于患者颞侧操作较为方便。于12点和6点时钟位行2个1mm的前房穿刺口,也可根据需要只做一个,以右手操作为例,左眼做在12点时钟位,右眼做在6点时钟位。在角膜颞侧做透明角膜切口,方向与虹膜面平行。宽度为3~3.2mm(图13、图14、图15)。

 做辅助切口

做辅助切口

 颞侧做主切口

颞侧做主切口

 主切口位于颞侧,透明角膜切口,方向与虹膜面平行

主切口位于颞侧,透明角膜切口,方向与虹膜面平行

4.向前房内注入粘弹剂,注意不要过度充盈。推荐使用羟丙甲基纤维素类粘弹剂,易于清除,且对ICL展开抵抗力较小(图16)。

向前房内注入粘弹剂,注意不要过度充盈。推荐使用羟丙甲基纤维素类粘弹剂,易于清除,且对ICL展开抵抗力较小

向前房注入粘弹剂

5.将装载好的ICL移至手术区,并将晶状体舱的尖端插入到透明角膜切口。晶状体舱的尖端应恰好伸入超过角膜后弹力层。缓慢将ICL推注入前房内。ICL逐渐推出,并在控制下缓慢展开。在ICL展开时,必须要注意观察晶状体的右上方脚板的小圆孔标记,以确保ICL定位正确。如发现晶体有反转倾向,需缓慢调整旋转晶状体舱头部,直到定位正确后方可继续推注。一般来说,只要ICL还在晶状体舱内,就可以控制植入过程。当ICL从推注器中推出1/2~3/4时,ICL就会开始缓慢展开。如果这个时候ICL还没有展开,可暂停一下,使前脚板展开之后再推注剩余的部分。如发现晶状体已经进入前房,并且反转,建议取出晶状体,装载后重新植入(图17、图18)。

 将晶状体舱前段插入透明角膜切口,开始将晶状体推入前房

将晶状体舱前段插入透明角膜切口,开始将晶状体推入前房

 缓慢地将晶状体推注入前房,注意晶状体展开方向

缓慢地将晶状体推注入前房,注意晶状体展开方向

6.当ICL进入前房之后,在ICL上方注入粘弹剂以加深前房,并将晶状体后推(靠近虹膜平面)。继续注入粘弹剂,直至虹膜和晶状体的间隔向后移动。此时须将ICL调整到虹膜平面之后。经前房穿刺切口插入ICL调位钩。首先要调整远端或鼻侧脚板。再调整近端或颞侧的脚板(图19、图20)。

 在已经植入的晶状体上方注入少量粘弹剂,加深前房便于操作

在已经植入的晶状体上方注入少量粘弹剂,加深前房便于操作

 用调位钩将晶状体的四个脚板依次移入虹膜后

用调位钩将晶状体的四个脚板依次移入虹膜后

7.不接触ICL中央的光学区。前房内的所有操作,建议都要保持在ICL的光学区之外的周边区域。操作时应该用ICL调位钩接触脚板的周边部,正确的操作是轻轻地向后施压,同时用指力轻轻旋转调位钩,旋转幅度应该不超过1个钟点位置。先将其中一个脚板移至虹膜后方,然后重复上述操作,直至所有脚板移至虹膜后方。一旦ICL置于虹膜之后,应该避免旋转ICL。ICL位于虹膜后方时,可对晶状体主体部分(脚板和光学区之间)进行操作以作轻微的调整。不可对光学区直接施加压力(图21)。

 不要接触晶状体的光学部只在光学部周边操作

不要接触晶状体的光学部只在光学部周边操作

8.调整Toric ICL轴向(TICL专有步骤)。根据晶状体定位图表和角膜标记将TICL调整至适当的轴位(最大调整幅度不可超过22°),调整时只可以对晶状体的襻部或者“主体”进行操作,切勿接触光学区(图22)。

 术中按照定位指示图TICL旋转的度数及方向

术中按照定位指示图TICL旋转的度数及方向

 TICL晶状体植入后旋转的度数及方向指示图

TICL晶状体植入后旋转的度数及方向指示图

9.清除粘弹剂。用BSS进行前房冲洗,轻轻对切口施压就可以完全清除眼内的粘弹剂。清除完粘弹剂后,应再次确认TICL的轴向有无移位。

10.缩瞳。在确认晶状体脚板位于虹膜后方,晶状体的位置定位良好,所有粘弹剂已经清除后,应用卡米可林进行药物缩瞳(图24)。

 注入缩瞳剂后瞳孔缩小,并可见虹膜根切孔(2个)开放

注入缩瞳剂后瞳孔缩小,并可见虹膜根切孔(2个)开放

11.术后用药。手术后局部应用抗生素和抗炎药。抗生素需要每天4次,用药1周;糖皮质激素滴眼液,开始应用每天4次,以后逐渐减量,用药总时间为2~3周,或在一周后改为非甾体类抗炎药一天4次,用2~3周(图25)。

 观察人工晶状体与正常晶状体之间的距离(拱高)大小

观察人工晶状体与正常晶状体之间的距离(拱高)大小

术后处理:术后2小时,观察眼压,尤其要警惕急性高眼压。观察晶状体拱高,一般术后拱高不应太大(理想拱高为0.5~1.5CT),手术切口是否密闭,前房深度等情况。

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