晶状体现代囊外摘除后房型人工晶状体植入术

手术指征:拟行人工晶状体植入术的各种类型白内障。

术前准备:遵循内眼手术术前常规准备。

麻醉

球后麻醉:嘱患者正视位固视,用3.5cm长注射针,从眼眶下缘外侧1/3与内侧2/3交界处垂直皮肤进针,先在皮下注射少量2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液,再先针至赤道部附近时改变方向,进针约3cm至眼外肌间隙附近,回抽针筒,确认无回血后,才可注入混合麻醉液2~3ml(图1)。

球后麻醉:嘱患者正视位固视,用3.5cm长注射针,从眼眶下缘外侧1/3与内侧2/3交界处垂直皮肤进针,先在皮下注射少量2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液,再先针至赤道部附近时改变方向,进针约3cm至眼外肌间隙附近,回抽针筒,确认无回血后,才可注入混合麻醉液2~3ml

筋膜囊下(内)麻醉:点眼麻醉后,嘱向下注视,用镊子夹提结膜,在颞下方向直肌间筋膜囊内注射麻醉液2~3ml,亦能达到与球后麻醉同等效果(图2)。

筋膜囊下(内)麻醉:点眼麻醉后,嘱向下注视,用镊子夹提结膜,在颞下方向直肌间筋膜囊内注射麻醉液2~3ml,亦能达到与球后麻醉同等效果

眼轮匝肌浸润麻醉:在外眦角外侧约1cm处,在皮下注射麻醉剂0.5ml后分别向上下垂直于睑裂注射阻断面神经分支麻醉剂2~3ml(图3)。

眼轮匝肌浸润麻醉:在外眦角外侧约1cm处,在皮下注射麻醉剂0.5ml后分别向上下垂直于睑裂注射阻断面神经分支麻醉剂2~3ml

软化眼球:上述麻醉完成拔针后,间隙按压数分钟或用降压器(如Honon等)在眼睑外对眼球加压4.67~5.33kPa(35~40mmHg),持续15min。此外术前30min还可快速静脉滴入20%甘露醇辅助降低眼压。

手术步骤

1.开睑:开睑器开睑,选择不压迫眼球的开睑器。

2.上下直肌牵引缝线:用斜视钩使眼球下转,在12点角膜缘后1cm处,用眼科无损伤镊夹持上直肌肌腱,用圆针3-0丝线,贯穿上直肌附着点稍后方肌腱与巩膜之间(B)或肌腱上(C),留置缝线作牵引用。下直肌缝线用有钩镊距6点角膜缘外7mm处,先闭合、后张开夹持下直肌腱,用圆针3-0丝线,贯穿其肌腱,留置缝合牵引线备用(图4)。

上下直肌牵引缝线:用斜视钩使眼球下转,在12点角膜缘后1cm处,用眼科无损伤镊夹持上直肌肌腱,用圆针3-0丝线,贯穿上直肌附着点稍后方肌腱与巩膜之间(B)或肌腱上(C),留置缝线作牵引用。下直肌缝线用有钩镊距6点角膜缘外7mm处,先闭合、后张开夹持下直肌腱,用圆针3-0丝线,贯穿其肌腱,留置缝合牵引线备用

3.角巩膜缘切开:以四面(梯形)切开法为例。第一面,切开结膜。球后麻醉充分时,可免去结膜下浸润麻醉。以穹窿为基底,2~10点时钟位沿角巩膜缘120°剪开球结膜及其下组织,向上推开或少许分离。双极电凝或热灼巩膜表面止血,清晰暴露青灰色角巩膜缘部(图5)。

球后麻醉充分时,可免去结膜下浸润麻醉。以穹窿为基底,2~10点时钟位沿角巩膜缘120°剪开球结膜及其下组织,向上推开或少许分离。双极电凝或热灼巩膜表面止血,清晰暴露青灰色角巩膜缘部

第二面,切开角巩膜缘。在青灰色角巩膜缘后缘,作垂直于巩膜面120°,约1/2巩膜厚度的均匀性切开。其后,亦可予置缝线2~3针。切开长度可根据核的大小决定切口的长度(图6)。

第二面,切开角巩膜缘。在青灰色角巩膜缘后缘,作垂直于巩膜面120°,约1/2巩膜厚度的均匀性切开。其后,亦可予置缝线2~3针。切开长度可根据核的大小决定切口的长度

第三面,切开角巩膜缘板层。用杯状镊夹持角巩膜缘前唇,用板层刀或刀尖沿第二面切口底部水平方向向角膜内潜行分离约1.5mm(图7)。

第三面,切开角巩膜缘板层。用杯状镊夹持角巩膜缘前唇,用板层刀或刀尖沿第二面切口底部水平方向向角膜内潜行分离约1.5mm

第四面,切开前房。在第三面切开底部,用刀尖与虹膜平行、稍向下刺一小口,穿透前房,作截囊针入口。注意,不宜过大。第四面完全切开应在前囊切开完成之后,用刀尖或角巩膜剪刀向两侧扩大创口,可少量多次完或,注意剪刀方向,防止损伤虹膜及后弹力膜(图8)。

第四面,切开前房。在第三面切开底部,用刀尖与虹膜平行、稍向下刺一小口,穿透前房,作截囊针入口。注意,不宜过大。第四面完全切开应在前囊切开完成之后,用刀尖或角巩膜剪刀向两侧扩大创口,可少量多次完或,注意剪刀方向,防止损伤虹膜及后弹力膜

4.虹膜根部切除。鼻上方或颞上虹膜根部切除。虹膜后粘连时,可用虹膜整复器从虹膜根切孔插入虹膜后分离粘连(图9)。

虹膜根部切除。鼻上方或颞上虹膜根部切除。虹膜后粘连时,可用虹膜整复器从虹膜根切孔插入虹膜后分离粘连

5.前囊截开。上、下直肌同时牵引以固定眼球,在始终保持前房的条件下(前房内可注入适量粘弹制,如Healon、甲基纤维素或眼内灌注液或消毒空气),用尖端呈60°~90°角弯曲的截囊针(接可补充填充物的注射器),从穿刺孔进入前房。

连续环形撕囊:在前囊膜上方11点或下方5点时钟位先作一小切口,用显微撕囊镊或截囊针翻转小切口处囊膜瓣作圆形撕囊,撕开的囊膜呈弧形方向牵引,连续撕开(图10)。

连续环形撕囊:在前囊膜上方11点或下方5点时钟位先作一小切口,用显微撕囊镊或截囊针翻转小切口处囊膜瓣作圆形撕囊,撕开的囊膜呈弧形方向牵引,连续撕开

弧形截囊:在前囊膜的2~10点时钟位作弧形密集点刺状切开;其后,囊膜、皮质水分离,娩核、冲洗皮质;后囊膜抛光;在囊袋内植入后房型人工晶体。完成后再用显微剪剪开前囊膜的两侧,用显微镊夹持截开的前囊膜的游离端,撕去前囊膜,此法又称囊间白内障手术(图11)。

弧形截囊:在前囊膜的2~10点时钟位作弧形密集点刺状切开;其后,囊膜、皮质水分离,娩核、冲洗皮质;后囊膜抛光;在囊袋内植入后房型人工晶体。完成后再用显微剪剪开前囊膜的两侧,用显微镊夹持截开的前囊膜的游离端,撕去前囊膜,此法又称囊间白内障手术

开罐式截囊:以切开创口为支点,离心或向心性密集点刺截开前囊。切开形状呈圆形。初学者或连续撕囊困难时多用此法(图12)。

开罐式截囊:以切开创口为支点,离心或向心性密集点刺截开前囊。切开形状呈圆形。初学者或连续撕囊困难时多用此法

6.水分离、水分界。即囊与皮质分离及皮质与核分离。用眼内灌注液在前囊下一点或多点注入,分离前囊与皮质,成功分离时可见“金色反射环”;其后再作皮质与核分离(图13)。

水分离、水分界。即囊与皮质分离及皮质与核分离。用眼内灌注液在前囊下一点或多点注入,分离前囊与皮质,成功分离时可见“金色反射环”;其后再作皮质与核分离

7.娩核。

(1)挤压法:左手持显微镊轻压12点时钟位切口后唇(相距2mm),右手用斜视钩或圈套器,按压6点时钟位角膜缘,两手协调合力使晶状体核向创口外缓慢滑出(图14)。

娩核,挤压法:左手持显微镊轻压12点时钟位切口后唇(相距2mm),右手用斜视钩或圈套器,按压6点时钟位角膜缘,两手协调合力使晶状体核向创口外缓慢滑出

(2)套出法:在前房存在的前提下,用晶状体圈套器,直接从12点时钟位切口伸入到晶状体与后皮质之间,将核轻轻向上托起(不要触及角膜内皮或损伤后囊),并缓慢向外拖出核及部分皮质(图15)。

娩核,套出法:在前房存在的前提下,用晶状体圈套器,直接从12点时钟位切口伸入到晶状体与后皮质之间,将核轻轻向上托起(不要触及角膜内皮或损伤后囊),并缓慢向外拖出核及部分皮质

8.皮质吸引。间断缝合暂时闭合创口,间距约3mm,用双管注吸针吸引皮质(亦可应用超声乳化I/A)。注意吸引孔必须朝上,边灌注边吸引,先吸引前房中漂浮的皮质,再吸引虹膜后面及位于赤道部的皮质、周边部的皮质,必须将皮质拉至瞳孔区,在直视下分次吸出。其顺序一般为:5点半—1点;6点—11点;11点—12点时钟位(图16、图17)。

皮质吸引。间断缝合暂时闭合创口,间距约3mm,用双管注吸针吸引皮质(亦可应用超声乳化I/A)。注意吸引孔必须朝上,边灌注边吸引,先吸引前房中漂浮的皮质,再吸引虹膜后面及位于赤道部的皮质、周边部的皮质,必须将皮质拉至瞳孔区,在直视下分次吸出。其顺序一般为:5点半—1点;6点—11点;11点—12点时钟位

白内障,皮质吸引。间断缝合暂时闭合创口,间距约3mm,用双管注吸针吸引皮质(亦可应用超声乳化I/A)。注意吸引孔必须朝上,边灌注边吸引,先吸引前房中漂浮的皮质,再吸引虹膜后面及位于赤道部的皮质、周边部的皮质,必须将皮质拉至瞳孔区,在直视下分次吸出。其顺序一般为:5点半—1点;6点—11点;11点—12点时钟位

9.后囊抛光。以眼底红光反射为背景,用抛光器在保持前房的前提下,接触后囊(可见环形光晕),谨慎地做同心圆或左右往复运动,轻轻摩擦后囊抛光,除去微细的皮质纤维及上皮细胞(图18)。

后囊抛光。以眼底红光反射为背景,用抛光器在保持前房的前提下,接触后囊(可见环形光晕),谨慎地做同心圆或左右往复运动,轻轻摩擦后囊抛光,除去微细的皮质纤维及上皮细胞

10.后房型人工晶状体植入。拆除角巩膜创口中央1~2根缝线,使中央创口内径略大于人工晶状体光学部直径0.5~1mm。后房型人工晶状体植入步骤同小切口后房型人工晶状体植入。

11.角巩膜缝合。一般用10-0尼龙线间断缝合4~6针,达到水密状态。缝针与创缘呈放射状,间距相等,线结可埋入创缘巩膜侧(图19)。

角巩膜缝合。一般用10-0尼龙线间断缝合4~6针,达到水密状态。缝针与创缘呈放射状,间距相等,线结可埋入创缘巩膜侧

12.结膜缝合。结膜下注射妥布霉素2万U+地塞米松2mg+2%利多卡因少量的混合液,推移球结膜,覆盖创缘。亦可用5-0丝线间断缝合(图20)。

结膜缝合。结膜下注射妥布霉素2万U+地塞米松2mg+2%利多卡因少量的混合液,推移球结膜,覆盖创缘。亦可用5-0丝线间断缝合

术后处理

  1. 术毕新福林散瞳,双眼垫。
  2. 每日换药,局部点妥布霉素、糖皮质激素眼液。
  3. 术后5天拆球结膜缝线。
  4. 必要时,全身应用抗生素及皮质类固醇。
  5. 必要时,术后24~48小时内应用尼目克司口服或20%甘露醇静脉滴注,以降低眼压。

临床经验

角巩膜缘切口:为减少创口引起的术后散光,尽量根据核的大小决定切口长度。

截囊:(1)无论选择何种截囊法,均应注意形成和保持前房。(2)尽量作成两侧对称。(3)如植入后房型人工晶体,前囊截开孔直径一般宜小于人工晶状体光学部直径(5~5.5mm)。(4)为避免大核娩出时囊袋不规则裂开,可在1点、11点时钟位附近方向的囊口缘作附加减张小切开。

娩核:充分完成水分离与水分界后,可双手用晶状体调整钩对称压持核浅层,平行转动,或侧方翘起核边缘后转动,使核脱入前房,则易于娩出。

吸引皮质:(1)必须注意避免吸进虹膜及囊膜(前囊膜残端或后囊膜)。(2)保持适当前房深度。(3)如透明皮质呈凝胶状,则应分层、分次撕吸时,必须慎重抽吸,用力适中,避免撕破后囊膜或拉断悬韧带,造成玻璃体脱出的术中严重并发症。

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