光学性前板层角膜移植术操作及注意事项

手术指征:基本指征为角膜前层浑浊,但后层及后弹力层透明,角膜内皮细胞功能正常者。

1.角膜中央区的中浅层瘢痕性浑浊(斑翳、白斑)。

2.各种中浅层的角膜营养不良(Reis-Bucklers营养不良、Salzmann结节性营养不良或变性、带状角膜变性等)。

术前准备:术前1小时缩瞳,以利于移植床的定位,另外在缩瞳情况下,以虹膜为背景,有利于观察移植床的剖切是否达到透明。

麻醉:同穿透性角膜移植术。

制作移植床

(1)光学性板层角膜移植通常用7.0~7.5mm口径的环钻,尽量使病灶包绕在环钻范围之内(图1)。

光学性板层角膜移植通常用7.0~7.5mm口径的环钻,尽量使病灶包绕在环钻范围之内

(2)移植床划界采用普通有芯环钻或可控深度的Hessburg-Barran真空环钻,环钻深度一般为0.3~0.4mm(图2)。

移植床划界采用普通有芯环钻或可控深度的Hessburg-Barran真空环钻,环钻深度一般为0.3~0.4mm

(3)高倍放大的手术显微镜下,显微镊提起环钻切口边缘,用尖剃须刀片从切口底部开始剖切,先剖出环钻划界的一部分角膜前层,观察植床底是否透明,然后按同一板层平面进行剖切,直至全部浑浊角膜组织以及新生血管清除干净(图3)。

高倍放大的手术显微镜下,显微镊提起环钻切口边缘,用尖剃须刀片从切口底部开始剖切,先剖出环钻划界的一部分角膜前层,观察植床底是否透明,然后按同一板层平面进行剖切,直至全部浑浊角膜组织以及新生血管清除干净

亦可用Clock角膜刀剖切移植床,借助刀头高频振荡,使刀头均匀的在角膜同一板层平面中前进,剖切出光滑的移植床(图4)。

亦可用Clock角膜刀剖切移植床,借助刀头高频振荡,使刀头均匀的在角膜同一板层平面中前进,剖切出光滑的移植床

制作移植片

植片的大小、形状及厚度,要与植床相一致。由于植片会发生收缩,故通常要比植床大,一般7.5mm直径内的植床,植片要比植床大0.1~0.2mm。

密闭法

1)在眼球制取移植片:先用纱布紧绕眼球以提高眼压并保持规则的角膜弯曲面,然后在角膜缘做一深度适宜的板层小切口(一般深度约0.5mm)。见图5。

在眼球制取移植片:先用纱布紧绕眼球以提高眼压并保持规则的角膜弯曲面,然后在角膜缘做一深度适宜的板层小切口(一般深度约0.5mm)

2)用具有一定硬度的虹膜复位器屈曲成轻微弧形,由切口底部伸入,沿着一个板层平面前进(图6)。

用具有一定硬度的虹膜复位器屈曲成轻微弧形,由切口底部伸入,沿着一个板层平面前进

3)按板层所在的平面左右摆动,并向前推动将角膜逐渐分成两层(图7)。

按板层所在的平面左右摆动,并向前推动将角膜逐渐分成两层

4)然后以环钻钻取所需大小的植片(图8)。

然后以环钻钻取所需大小的植片

电动角膜刀取片法

1)将供体眼球用纱布包绕巩膜后以手握持供眼,剪除残存的结膜,距角膜缘2~3mm处做一巩膜板层切口,深度约0.5mm,电动刀装上0.5mm的厚度板(图9)。

将供体眼球用纱布包绕巩膜后以手握持供眼,剪除残存的结膜,距角膜缘2~3mm处做一巩膜板层切口,深度约0.5mm,电动刀装上0.5mm的厚度板

2)术者左手握眼球,右手持电动刀,刀与角膜呈45°倾斜,刀锋紧压眼球的巩膜板层切口进行剖切,踩脚踏板接通电流后,电动刀即开始切割。对侧板层角膜植片露出刀面时,继续保持电刀压平角膜,匀速慢慢推刀前进,直至把带巩膜环的全板层角巩膜切出为止(图10)。

术者左手握眼球,右手持电动刀,刀与角膜呈45°倾斜,刀锋紧压眼球的巩膜板层切口进行剖切,踩脚踏板接通电流后,电动刀即开始切割。对侧板层角膜植片露出刀面时,继续保持电刀压平角膜,匀速慢慢推刀前进,直至把带巩膜环的全板层角巩膜切出为止

(3)剖切法:在角膜片上制取移植片:此法通常是在灭活保存的角膜片上进行,干燥保存或甘油保存的角膜片复水,待角膜片恢复透明柔软之后,将角膜片的后半层缝合于纱布团上,然后用刀片剖切所需板层植片(图11)。

剖切法:在角膜片上制取移植片:此法通常是在灭活保存的角膜片上进行,干燥保存或甘油保存的角膜片复水,待角膜片恢复透明柔软之后,将角膜片的后半层缝合于纱布团上,然后用刀片剖切所需板层植片

缝合移植片

(1)将移植片放在移植床上,用10-0尼龙线间断或连续缝合固定于移植床(图12)。

将移植片放在移植床上,用10-0尼龙线间断或连续缝合固定于移植床

(2)间断缝合时,线结要埋藏于移植床(图13)。

间断缝合时,线结要埋藏于移植床

术中常见并发症

植床穿破:这是板层角膜移植最重要的并发症,剖切过程中,房水突然渗漏,前房变浅或消失,穿破口过大,可发生虹膜嵌顿。

若穿破发生在环钻移植床阶段或划界阶段,则缝合穿破口,停止手术,角膜缘部做一斜向小穿刺口注入消毒空气泡,重建前房,1~2个月后再手术。

若发生在加深剖切移植床阶段,则可用10-0尼龙线小心缝合穿破口,在角膜缘透明角膜处,用钻石刀做斜向小切口,注入空气,继续完成移植床剖切及完成全部手术,术毕补充前房注气形成气性前房。

移植片与移植床对合困难:板层角膜移植术中,可出现移植片与移植床对合困难,导致缝合时植片与植床边缘难以紧密接合。

可用钻石刀或刀片在术眼的角膜缘的透明角膜区作一斜向的前房穿刺,放出少许房水,常可顺利完成缝合。

移植片边缘隆起:术中缝合时,板层移植片边缘隆起,如不处理,将导致术后泪膜涂布不均,上皮愈合困难,甚至持续性角膜上皮缺损,基质浸润水肿,溃疡形成。

完成移植片上、下、左、右对称的四针间断缝合后,用角膜剪剪薄移植片后表面边缘的基质面,使移植片边缘厚度与移植床边缘深度互相匹配即可。

植片下积血:植片下出血多见于有浓密深层新生血管的病例。术中可压迫或烧灼止血。如患眼角膜全层有粗大新生血管,估计做板层角膜移植无法清除干净,则从光学效果来说,不宜做板层角膜移植而应做穿透性角膜移植。

术后处理:

  1. 术毕结膜下注射抗生素及糖皮质激素,术眼的绷带包扎要维持5~6天,如植片上皮缺损或愈合不良,则用绷带包扎双眼至上皮愈合。
  2. 无血管的角膜,术后2~3个月可拆线,如发现有血管长入缝线区或缝线已松者,可酌情提早拆除该处缝线。拆线后应给予糖皮质激素和抗生素眼液滴眼1~2周。

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