穿透性角膜移植手术操作

手术指征

1.圆锥角膜病变发展至不能用角膜接触镜矫正至有用视力,或者角膜中央因发生过后弹力层破裂导致角膜浑浊。

2.各种原因所致的角膜瘢痕(细菌、真菌、病毒或棘阿米巴感染所致的角膜炎、角膜外伤、化学伤、热灼伤、爆炸伤及沙眼等所致的角膜瘢痕),中央光学区角膜全层浑浊,光定位准确者。

3.各种角膜营养不良和变性(如格子样营养不良、斑块状营养不良等)。

4.各种原因所致的角膜内皮功能衰竭(如Fuchs角膜内皮营养不良、虹膜角膜内皮综合征、大泡性角膜病变等)。

5.角膜溃疡(免疫性、感染性、外伤性)药物治疗无效,或穿孔经保守治疗前房不能恢复者,为挽救眼球需行治疗性角膜移植。

术前准备

遵循内眼手术术前常规准备。

1.术前1小时用0.5%~1%毛果芸香碱缩瞳2~3次。

2.术前要降眼压,特别是联合白内障摘出或人工晶状体植入术者,手术前30分钟静滴20%甘露醇250ml。

3.角膜植片排斥高风险病人、活动性或非活动性角膜炎或葡萄膜炎病人,可考虑术前全身应用糖皮质激素,如强地松1mg/kg。

4.感染性角膜溃疡术前应使用敏感抗生素或抗真菌药物滴眼或结膜囊冲洗。

5.术前应使用止血剂,减少术中出血。

麻醉:可在局麻或全麻下进行。局麻包括眼睑阻滞麻醉、球后或球周麻醉。全麻适用于婴儿、儿童及不合作的成年人,以及局麻效果不理想或角膜穿孔病人。

手术步骤

一、球后麻醉后充分地压迫、按摩术眼,软化眼球降眼压,使手术全过程的眼压稳定。按内眼手术常规消毒铺巾,用缝线开睑,也可用对眼球无压迫作用的开睑器(图-1)开睑。做上、下直肌牵引缝线固定眼球,无晶体眼和婴幼儿缝固定环支撑眼球(图-2)。

对眼球无压迫作用的开睑器

做上、下直肌牵引缝线固定眼球,无晶体眼和婴幼儿缝固定环支撑眼球

二、光学性角膜移植的植床长度在7.0~8.0mm之间较为合适,植片口径应相等于或比植床大0.25mm,如是无晶体眼,植片口径可大于植床口径0.5~1mm,以减少术后远视度数(图-3)。

光学性角膜移植的植床长度在7.0~8.0mm之间较为合适,植片口径应相等于或比植床大0.25mm,如是无晶体眼,植片口径可大于植床口径0.5~1mm,以减少术后远视度数

移植片的制取

由内皮面刻切移植片:

(1)在角膜缘外2mm处近水平位切开板层巩膜,旋转眼球进行360°环形切开(图-4)。

在角膜缘外2mm处近水平位切开板层巩膜,旋转眼球进行360°环形切开

(2)切通前房后,剪下带巩膜环的角膜片(图-5)。

切通前房后,剪下带巩膜环的角膜片

(3)内皮朝上置于移植片压切枕的凹面上,然后用锋利的环钻刀刃或冲压式刻切器由内皮面压切出移植片(图-6、图-7)。

内皮朝上置于移植片压切枕的凹面上,然后用锋利的环钻刀刃或冲压式刻切器由内皮面压切出移植片

内皮朝上置于移植片压切枕的凹面上,然后用锋利的环钻刀刃或冲压式刻切器由内皮面压切出移植片

由上皮面钻取植片:

(1)将供眼用纱布条带裹紧,一手持眼球,稍施加压力,以恢复供眼的眼压(图-8)。

将供眼用纱布条带裹紧,一手持眼球,稍施加压力,以恢复供眼的眼压

(2)环钻要锋利,垂直于角膜表面,可顺时针旋转,亦可来回旋转,但用力应均匀(图-9)。

环钻要锋利,垂直于角膜表面,可顺时针旋转,亦可来回旋转,但用力应均匀

(3)如果仅部分穿破,可用剪刀完成。剪刀应垂直,向外轻压,争取移植片边缘垂直及不致损失内皮(图-10)。

如果仅部分穿破,可用剪刀完成。剪刀应垂直,向外轻压,争取移植片边缘垂直及不致损失内皮

(4)内皮面向上放在消毒培养皿中,滴加粘弹剂保护内皮,加盖待用(图-11)。

内皮面向上放在消毒培养皿中,滴加粘弹剂保护内皮,加盖待用

移植床的制作

(1)手术显微镜下,用手术标记笔或钝针头在角膜前表面制作中央标记(图-12)。

手术显微镜下,用手术标记笔或钝针头在角膜前表面制作中央标记

(2)用8切口的RK手术切口标记器蘸龙胆紫刻印角膜(图-13)。

用8切口的RK手术切口标记器蘸龙胆紫刻印角膜

(3)标出8针间断缝线位置(图-14)。

标出8针间断缝线位置

(4)手持环钻以角膜定位中心为圆心旋转制作植床,钻切深度为角膜厚度的3/4(图-15)。

手持环钻以角膜定位中心为圆心旋转制作植床,钻切深度为角膜厚度的3/4

或采用Hessburg-Barron真空环钻,该环钻有双环及附有抽真空的导管及注射器,环钻中央有“十”字标志,使环钻准确对正已标记的角膜的光学中心,使该环钻吸附于角膜上,将内环的手柄旋转一周,环钻进入角膜深度为0.25mm(图-16)。

或采用Hessburg-Barron真空环钻,该环钻有双环及附有抽真空的导管及注射器,环钻中央有“十”字标志,使环钻准确对正已标记的角膜的光学中心,使该环钻吸附于角膜上,将内环的手柄旋转一周,环钻进入角膜深度为0.25mm

(5)用刀片沿环钻口加深全周切口并切穿进入前房,进入前房最常用的位置是9点时钟位或3点时钟位,房水流出,说明已穿透角膜进入前房(图-17)。

用刀片沿环钻口加深全周切口并切穿进入前房,进入前房最常用的位置是9点时钟位或3点时钟位,房水流出,说明已穿透角膜进入前房

(6)然后用剪刀完成移植床,前房内可注入少量粘弹剂,以便在使用角膜剪完成切除时保护虹膜和晶状体(图-18)。

然后用剪刀完成移植床,前房内可注入少量粘弹剂,以便在使用角膜剪完成切除时保护虹膜和晶状体

然后用剪刀完成移植床,前房内可注入少量粘弹剂,以便在使用角膜剪完成切除时保护虹膜和晶状体

(7)移植床要正圆,边缘整齐垂直,如有后层组织残留,要加以剪除(图-19)。

移植床要正圆,边缘整齐垂直,如有后层组织残留,要加以剪除

缝合移植片

(1)滴粘弹剂在植床内,以保护内皮(图-20)。

滴粘弹剂在植床内,以保护内皮

(2)将植片与植床对合,用10-0带铲形针的单丝尼龙线缝合。针垂直于角膜面,当针尖达角膜的3/4厚度或后弹力层时,再平行于角膜面出针(图-21)。

将植片与植床对合,用10-0带铲形针的单丝尼龙线缝合。针垂直于角膜面,当针尖达角膜的3/4厚度或后弹力层时,再平行于角膜面出针

(3)镊子再夹于12点方位植床边缘,由后弹力层前进针,于距植床缘1mm左右出针,形成一个U字形的路线,线结需埋藏入针道(图-22)。

镊子再夹于12点方位植床边缘,由后弹力层前进针,于距植床缘1mm左右出针,形成一个U字形的路线,线结需埋藏入针道

(4)缝合次序应为12点、6点、3点和9点对称的4个位置(图-23)。

缝合次序应为12点、6点、3点和9点对称的4个位置

(5)对称缝合16~20针,线结埋藏在移植床侧的角膜组织内(图-24)。

对称缝合16~20针,线结埋藏在移植床侧的角膜组织内

(6)完成8针间断固定缝线后,可进行连续缝合,各针均应呈放射状,缝针的方向应对准瞳孔中心(图-25)。

完成8针间断固定缝线后,可进行连续缝合,各针均应呈放射状,缝针的方向应对准瞳孔中心

(7)缝合完成后检查每针的深度、松紧度及是否呈放射状,并用手术角膜计或微型角膜镜或Placido盘检测,调整缝线松紧度避免缝线导致的散光(图-26)。

缝合完成后检查每针的深度、松紧度及是否呈放射状,并用手术角膜计或微型角膜镜或Placido盘检测,调整缝线松紧度避免缝线导致的散光

(8)连续缝线打外科结后再打两个单结,剪除剩余缝线,线结自动埋藏在切口内(图-27)。

连续缝线打外科结后再打两个单结,剪除剩余缝线,线结自动埋藏在切口内

(9)连续缝合后植片外观(图-28)。

连续缝合后植片外观

(10)双连续缝合可抵消单连续缝合单向拉力的扭转作用,故称为抗扭转缝合(图-29)。

双连续缝合可抵消单连续缝合单向拉力的扭转作用,故称为抗扭转缝合

重建前房

(1)可用5号平针头由移植床切口间隙处伸入前房,注入液体或注入粘弹剂,以形成前房(图-30)。

可用5号平针头由移植床切口间隙处伸入前房,注入液体或注入粘弹剂,以形成前房

(2)如发现虹膜前粘连,可由手术切口伸入,用平针头注水或粘弹剂,推压分离开前粘连的虹膜(图-31)。

如发现虹膜前粘连,可由手术切口伸入,用平针头注水或粘弹剂,推压分离开前粘连的虹膜

或在角膜缘另开切口,往前房注入粘弹剂(图-32)。

或在角膜缘另开切口,往前房注入粘弹剂

(3)用针头横扫虹膜前粘连区,使其分开(图-33)。

用针头横扫虹膜前粘连区,使其分开

(4)检查创口:重建前房完成后,应用海绵拭子或棉签揩干伤口,检查伤口有无渗漏前房液体。如有渗漏,则在渗液区补充间断缝合。并要检查中央及周边前房,充盈是否满意(图-34)。

检查创口:重建前房完成后,应用海绵拭子或棉签揩干伤口,检查伤口有无渗漏前房液体。如有渗漏,则在渗液区补充间断缝合。并要检查中央及周边前房,充盈是否满意

术后处理、临床经验:详见穿透性角膜移植联合手术。

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