青光眼小梁切除术操作及注意事项

手术指征:目的是重新建立房水眼外引流的滤过通道,降低升高了的眼压。适用于各类青光眼,即不适合单纯做周边虹膜切除术的闭角型青光眼(原发性和继发性),需要手术治疗的开角型青光眼(原发性和继发性)和发育性青光眼。

术前准备:遵循内眼手术术前常规准备。通常需要了解手术眼的青光眼类型(闭角还是开角)、视功能(视力和视野)以及眼压。眼压最好控制在正常范围,如实在难以控制到正常范围,也尽量控制在30mmHg以内,可以术前半小时静脉滴注20%甘露醇250ml以获得手术时更好的眼压控制。

麻醉:

  1. 消毒前用0.5%丁卡因表面麻醉2次,间隔5min。
  2. 在眼部及手术眼结膜囊消毒铺巾后,再行球结膜下2%利多卡因浸润麻醉。
  3. 对情绪紧张、估计配合不良的患者,可酌加眼轮匝肌麻醉或球旁/球后麻醉,必要时可给予镇静剂。完全不能配合手术者及小儿患者应全身麻醉。

手术步骤

以Cairns的保护性巩膜瓣小梁切除手术术式为基础,详细叙述如下。

1.开睑器及眼球牵引固定同周边虹膜切除术(图1)。

开睑器及眼球牵引固定同周边虹膜切除术1图A

开睑器及眼球牵引固定同周边虹膜切除术1图B

2.通常选择上方为手术区域,在远离预计做滤过区域的球结膜处进针作结膜下注射麻醉剂1~2ml。做以角膜缘为基底的结膜瓣时应在距离角结膜缘至少8mm高的球结膜处剪开球结膜,并逐层剪开球筋膜,向前分离到较好暴露角巩膜缘半透明区(图2A)。如做以穹窿部为基底的结膜瓣,则在角结膜缘处剪开球结膜和球筋膜并于一侧做纵形剪开长约5~8mm,向后分离到较好暴露巩膜区域(图2B)。

通常选择上方为手术区域,在远离预计做滤过区域的球结膜处进针作结膜下注射麻醉剂1~2ml。做以角膜缘为基底的结膜瓣时应在距离角结膜缘至少8mm高的球结膜处剪开球结膜,并逐层剪开球筋膜,向前分离到较好暴露角巩膜缘半透明区

如做以穹窿部为基底的结膜瓣,则在角结膜缘处剪开球结膜和球筋膜并于一侧做纵形剪开长约5~8mm,向后分离到较好暴露巩膜区域

3.在此区域内用水下电凝器或各类热灼器进行局部的烧灼止血,范围略大于预计巩膜瓣切口2mm(图3)。

在此区域内用水下电凝器或各类热灼器进行局部的烧灼止血,范围略大于预计巩膜瓣切口2mm

4.用合适的刀片(见前述)在已止血区域制做约4mm×5mm大小的巩膜瓣,巩膜切口深达约1/2巩膜全厚(图4)。

用合适的刀片(见前述)在已止血区域制做约4mm×5mm大小的巩膜瓣,巩膜切口深达约1/2巩膜全厚

5.将切缘的后角用显微细齿镊夹住并轻轻上提,再用刀片与球壁平行将巩膜瓣在同一平面内与底部巩膜床剥离,直至进入到角膜的透明区内约2mm(图5)。

将切缘的后角用显微细齿镊夹住并轻轻上提,再用刀片与球壁平行将巩膜瓣在同一平面内与底部巩膜床剥离,直至进入到角膜的透明区内约2mm

6.如果患眼球筋膜丰富、存在滤过瘢痕等高危险因素,或是前次手术后滤过通道瘢痕失败眼,此时可酌情用适当浓度的抗代谢药(如丝裂霉素C,5-氟尿嘧啶)棉片置于结膜瓣和巩膜瓣下一定时间,然后去除带药棉片,用足够量的生理盐水冲洗结膜下及巩膜床。

7.用锋利线刀在颞侧离角膜缘约1mm的透明角膜上呈10°角做一前房穿刺的斜行角膜切口备用(图6)。

用锋利线刀在颞侧离角膜缘约1mm的透明角膜上呈10°角做一前房穿刺的斜行角膜切口备用

8.在巩膜床的角巩膜缘半透明过渡带的后缘(开角型)或中间(闭角型)做一垂直切口进入前房,切口长度为3mm。如有虹膜脱出,应做一虹膜根部剪开使后房房水流出以缓解压力,再稍加整复,使虹膜回退眼内(图7)。

在巩膜床的角巩膜缘半透明过渡带的后缘(开角型)或中间(闭角型)做一垂直切口进入前房,切口长度为3mm。如有虹膜脱出,应做一虹膜根部剪开使后房房水流出以缓解压力,再稍加整复,使虹膜回退眼内

9.用小梁剪刀自切口向前房方向插入,分别在两端向前做两侧的纵行切口长约1~1.5mm。显微细齿镊持小梁组织一角,再用小梁剪刀将1~1.5mm×2.5~3mm的一小块角巩膜缘组织(即小梁组织)全部剪下。此时见滤过口呈规则的长方形组织缺损区(图8)。

用小梁剪刀自切口向前房方向插入,分别在两端向前做两侧的纵行切口长约1~1.5mm。显微细齿镊持小梁组织一角,再用小梁剪刀将1~1.5mm×2.5~3mm的一小块角巩膜缘组织(即小梁组织)全部剪下。此时见滤过口呈规则的长方形组织缺损区

10.用虹膜镊夹住暴露在滤过口内的虹膜稍上提,用虹膜剪或小梁剪平行角膜缘方向做一宽基底的周边虹膜剪除,缺损边缘应超过滤口范围。在巩膜瓣或结膜瓣外按摩小梁切除处,整复虹膜,通常上方虹膜缺损区清楚可见。但有明显老年环时不易看到,这种状况下只要使瞳孔恢复到居中位置并呈圆形即可(图9)。

用虹膜镊夹住暴露在滤过口内的虹膜稍上提,用虹膜剪或小梁剪平行角膜缘方向做一宽基底的周边虹膜剪除,缺损边缘应超过滤口范围。在巩膜瓣或结膜瓣外按摩小梁切除处,整复虹膜,通常上方虹膜缺损区清楚可见。但有明显老年环时不易看到,这种状况下只要使瞳孔恢复到居中位置并呈圆形即可

11.提起巩膜瓣检查小梁切除口和虹膜周边切除处没有组织残留和嵌顿,通常可见到2~3个睫状突。复位巩膜瓣,用10-0尼龙线将巩膜瓣的两个后角各缝一针,线结拉入巩膜瓣下。结扎松紧度以巩膜瓣自然对合,干棉签擦拭后见到房水从巩膜瓣边缘缓缓渗出为宜。或用带圆钝针头的平衡盐液(BSS)或林格氏液或生理盐水经预制的周边角膜穿刺口注入前房,观察巩膜瓣处的引流状况。如果存在过度渗漏引流,应重新或加缝巩膜瓣(图10)。

提起巩膜瓣检查小梁切除口和虹膜周边切除处没有组织残留和嵌顿,通常可见到2~3个睫状突。复位巩膜瓣,用10-0尼龙线将巩膜瓣的两个后角各缝一针,线结拉入巩膜瓣下。结扎松紧度以巩膜瓣自然对合,干棉签擦拭后见到房水从巩膜瓣边缘缓缓渗出为宜。或用带圆钝针头的平衡盐液(BSS)或林格氏液或生理盐水经预制的周边角膜穿刺口注入前房,观察巩膜瓣处的引流状况。如果存在过度渗漏引流,应重新或加缝巩膜瓣

12.用8-0吸收缝线分别将球筋膜和球结膜对位连续缝合;或用10-0尼龙线缝合球筋膜,5-0丝线缝合球结膜。术毕应见到前房已经形成(图11)。

用8-0吸收缝线分别将球筋膜和球结膜对位连续缝合;或用10-0尼龙线缝合球筋膜,5-0丝线缝合球结膜。术毕应见到前房已经形成

13.通常涂抗生素和糖皮质激素眼膏,眼垫包眼。如果存在恶性青光眼危险因素,或术毕前房仍消失,或术中操作损伤较多、前房反应较重,应给予阿托品眼膏涂眼处理。

手术意外

  1. 结膜瓣破损时,应换位到完整结膜瓣区域手术。如果已经制作巩膜瓣后才发现,则应将球筋膜填充在球结膜破损处下方缝合修补。
  2. 制作巩膜瓣时提前切穿到前房,房水外流后前房变浅或消失、眼压低、眼球变软,均不利于继续剥切,此时可经周边角膜穿刺口注入透明质酸钠等粘弹剂形成前房和适当提高眼压。
  3. 剪除虹膜后发生前房或切口处出血,此时只要耐心地用棉签按压在小梁切除口和虹膜切除处1min,绝大多数都会止住的。如果出血实在不易止住,在棉签上滴几滴1%肾上腺素再按压,即可很快奏效。

术后处理

一、术后第1天裂隙灯检查前房、滤过泡及结膜切口等情况。如前房形成好、反应轻,常规给予糖皮质激素、抗生素滴眼液滴眼,4次/日。眼垫可半遮挡。瞳孔保持自然状态,不用扩瞳药处理。如果前房有较明显炎症反应,应加强皮质类固醇滴眼每天5~6次,必要时可以球旁注射;同时可予短效的扩瞳药滴眼每天3次,以保持瞳孔的活动而防止后粘。一旦炎症消退即恢复到常规用药。

二、术后第1天如果前房没有形成或明显浅前房的:①眼压高,按恶性青光眼处理,眼局部阿托品滴眼3~4次,20%甘露醇250ml静脉滴注。一般阿托品要用2个月,甚至更长时间;②眼压低,考虑滤过过畅原因的,如系结膜切口没有缝合好,应重新缝合;如仅仅是滤过泡过于弥漫,可以适当加压包扎处理。考虑是脉络膜脱离的,通常不会前房消失,可以适当给予扩瞳剂和全身皮质类固醇用药。

三、术后6天拆去结膜丝线缝线,可吸收缝线不用拆。皮质类固醇和抗生素滴眼一般用到术眼炎症反应完全消退,可随病程逐渐减少,直至停止。

临床经验

  1. 巩膜床止血时烧灼区以苍白贫血状为度,不宜使之焦黄,否则组织损伤加重,易于导致明显炎症反应,不利于有效滤过通道的建立。
  2. 制作巩膜瓣的厚薄,应根据目标眼压来调整。如需要术后较低眼压的患眼,巩膜瓣做的薄些,约1/3厚。如果是小眼球的患眼,巩膜瓣做的厚些,可以防止引流过畅诱发恶性青光眼。
  3. 小梁切除应位于居中的部位,两侧距巩膜瓣边缘0.5~1mm,以使巩膜瓣的两侧有足够的覆盖,防止引流过畅导致的浅前房。
  4. 术后发生脉络膜脱离,如果比较严重,可予低分子右旋糖酐静脉滴注7~10天,往往能够促进吸收恢复。
  5. 术后滤过泡有瘢痕趋势时,除了结膜下注射5-氟尿嘧啶和眼部按摩外,加用干扰素滴眼每天4次,会有助于功能滤过泡的形成。

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